高低频探头超声检查在急性阑尾炎诊断中的临床意义

潘奎安

急性阑尾炎是临床工作中常见的外科疾病。得益于超声波技术的提高，彩色高频超声在临床诊断中的应用越来越广，充分发挥高频探头分辨率高的优点来弥补低频探头的不足，采用高低频探头联合可以很好的显示阑尾的形态，并根据不同类型的阑尾炎的声像图特点为临床医师提供最大限度的影像信息，提高临床诊断的符合率，服务好临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2018年7月至2019年3月，通过超声检查诊断出阑尾炎的83例。其中男性51例，女性32例，年龄是在15～57岁。部分患者表现为脐周及右下腹压痛，反跳痛，食欲减退，腹胀发热，血液常规检测多数白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，具有下列初步诊断的患者：1.急性阑尾炎2.右下腹疼痛原因待查。

1.2 方法：使用飞利浦HD11XE型彩色多普勒超声诊断仪，低频探头频率为5-2MHZ，高频探头频率为12-3MHZ，阑尾炎患者在诊断时采取仰卧位，膀胱可适度充盈。阑尾的位置变异比较大，首先在右下腹使用腹部的低频探头进行肾脏输尿管的常规检查，以此排除泌尿系统疾病的可能，以及排除腹腔的肿块，腹腔内的游离液体以及扩张的输尿管，对于女性需要排除子宫附件等一些疾病，另外注意和患者多交流，可以有针对性的问一些问题，曾经有一例张姓患者，男，36岁，当时以腹痛待诊来的，常规阑尾探查未见异常，右侧输尿管结石、右侧疝气均不是，但是患者右下腹疼痛明显，最后细致检查后发现是血管夹层，从髂血管分叉处撕脱，延髂外血管向下，很少见的病例，最后手术也证实了上述诊断，很庆幸当时自己多问了问，探查阑尾时一定要认真观察阑尾区和其他及周围的改变，扫查阑尾时从右上腹到右下腹逐一扫查寻找结肠带结肠带消失的地方即为盲肠的部位，然后切换成高频探头，深度为4～6厘米，阑尾则开口于回盲部，如果患者肠气干扰较多，则嘱咐患者采取左侧卧位探查阑尾位置，一般情况下可以较好的显示阑尾，发现阑尾后应注意单一切面形成的假象，必须在此部位多个切面扫查，确定阑尾盲端的存在，因为腹腔只有一个有盲端的空腔脏器，就是阑尾，一旦确定了盲端的存在，也就找到了阑尾，观察阑尾大小，形态边界内部回声管壁及周围回声的情况，并测量阑尾的长度及宽度，壁的厚度以及边缘的锐利度，观察腔内的回升是否与周围邻近组织有粘连。经手术证实得出诊断的符合率。

2 结果

在83例急性阑尾炎筛查患者中，单纯性阑尾炎28例占34%，化脓性阑尾炎25例，占30%，坏疽性阑尾炎占16例占19%，阑尾周围脓肿的14例占16%，低频探头诊断26例，诊断符合率31%，高频探头诊断71例，诊断符合率86%，低频探头超声诊断集中在患急性阑尾炎及阑尾炎周围脓肿的病例上。超声对急性阑尾炎的诊断是确切的，尤其是高频探头对阑尾边界、形态、内部回声等细节显示的更为清晰。

3 阑尾炎的声像图特点①。

3.1 单纯性阑尾炎，右下腹腹腔内显示阑尾呈长条状或蚯蚓状具有盲端的管状结构，直径大于7mm，大多数在10mm以下，阑尾有轻度肿胀。呈一个具有盲端的管状结构，加压探头不变形。盲端管壁水肿呈低回声，阑尾管壁完整，连续性未见中断，厚约1.5～2mm，阑尾粘膜充血水肿，其周围渗液较少或者不明显。

3.2 化脓性阑尾炎，阑尾肿胀明显，粘膜层明显增厚，因渗出与周围组织粘连似有浆膜层的中断，粘膜层大部分中断，长轴切面呈明显肿胀的长管状或蚯蚓状的结构，直径大多在1cm以上，管壁呈双层，横切呈“同心圆”样，厚2～6个毫米回声不均匀，尾腔内充满无回声，可出现高低回声不等的光点，透射性差，也可出现粪石强回声团，后方伴有声影，回盲部的肠系膜淋巴结肿大，右下腹腔内可见较多的游离液性区。

3.3 坏疽性阑尾炎，阑尾由于积脓，导致梗阻，阑尾正常形态消失，外形明显肿胀失常，直径20mm以上，管壁结构层次紊乱不清，腔内强弱不等，可见蜂窝状的低回声包回声和周围组织分界不清，相互粘连与化脓性阑尾炎较难区分，此时声像图上显示阑尾管腔全部或者是部分坏死变形、结构消失，其周围腹腔可见有较多的游离液区，则提示阑尾已经穿孔。

3.4 阑尾周围脓肿，阑尾正常形态消失，结构辨认不清，多呈不对称性的管壁增厚肿胀，回声减低，管壁回声连续中断、破溃，阑尾区形成边界模糊，回声强弱不等大小不一的不规则液性暗区，部分其周围可见大网膜高回声包裹，该包块活动度差，周围肠管相互粘连，包裹超过水肿，增厚肠蠕动减弱，如果阑尾已经坏死，则在暗区内可发现不规则的条索状气体回声，并常常伴有肠系膜的淋巴结肿大。

3.5 异位阑尾，较为少见，本文不做过多讨论，笔者曾确诊过一例高位阑尾，阑尾位于脐右上方约1.3cm处，患者表现极不典型，平素喜欢饮酒，临床诊断考虑过：胃痉挛、胃炎、胰腺炎、肠痉挛等等，术后阑尾短而粗，阑尾长度只有1.3cm。这种情况下节段探查肠管联合最痛点多方位寻找阑尾，找到回盲部，确定盲端的存在，即可确定阑尾。

4 讨论：

正常人阑尾管腔连续完整，其结构在声像图上可分三层，从内向外第1层强回声为粘膜层，第2层层弱回声为肌层，第3层层强回声为浆膜层。一端连于盲肠末端，另一端游离，管腔内可见少量的无回声区，部分可见少许强回声气体及内容物，一般很少见到阑尾有蠕动的征象，正常阑尾一般情况下，横断面呈圆形或者是椭圆形，以圆形为多。平均直径是5mm，腔内可无内容物也可见气体液体及粪渣等。加压可使阑尾滑动形态改变及腔内容物流动，因个体差异解剖变异及受到肠道气体及内容物等相关因素的影响，导致正常状态下的阑尾显示相对比较困难。

急性阑尾炎的发病基本原因②是淋巴滤泡的明显增生粪石异物、肿瘤、炎症狭窄等等梗阻危急性阑尾炎发病的最基本的因素，其中，粪石梗阻最为常见，约占1/3，阑尾为一细长的管腔，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，大量粘液在腔内储留，使腔内压力逐渐升高，过高的压力可压迫黏膜使其出现坏死及溃疡，为细菌的入侵创造了有利的条件。如腔内压力持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成、阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔，炎症时动脉也受阻，使部分甚至整个阑尾发生坏死，与阑尾的周围组织声像图差异明显，阑尾炎可分为单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎，坏疽性阑尾炎和阑尾周围脓肿，单纯性阑尾炎时表现为轻度肿胀的管壁结构粘膜和粘膜下局部的炎症粘膜充血，所以超声显示已粘膜增厚为主，急性化脓性阑尾炎又称蜂窝组织炎性阑尾炎，浆膜面高度充血水肿，内层较强回声带代表阑尾黏膜层，中間低回声代表了水肿的阑尾壁的肌层，强回声粪石后方可伴有身影，尤其是阑尾根部的肠结石，嵌顿时声像图更为典型。阑尾周围因有少量炎性渗出液而呈现无回声，有时可见到强回声带包裹，为腹腔大网膜。阑尾周围肠蠕动减弱，回盲部肠管常水肿、增厚。急性坏疽性阑尾炎管壁已全层或部分坏死，表面及周围有大量脓性渗出物，管壁明显不均匀增厚、层次不清，回盲部肠管水肿明显，相互粘连，阑尾穿孔时并发腹膜炎可引起肠麻痹。阑尾周围脓脓肿时，由于低频和高频探头均易发现混合性的包块，形态不规则，周围可见不规则高回声包裹，位置相对固定较易诊断，超声诊断急性阑尾炎的病理基础是阑尾充血水肿，腔内液体滞留，从而引起一系列的超声声像图的改变，高频超声在不同类型的阑尾炎诊断上也会出现不同的声像图，相对易于区分，与术后病理表现基本一致。为临床工作提供了较好的诊断依据。

本组病例中需要注意以下几点，1.阑尾一定要全程扫查，尤其是盲端的确定，另外很多阑尾炎近端都是正常的，仅仅在远端发生一些炎症和肿胀，一定要仔细观察。2.扫查阑尾时要同时扫查右上腹，排除右侧输尿管结石的存在，女性要扫查附件，特别是右侧髂窝发现积液时，一定要排除宫外孕、黄体破裂等疾病的可能。3.腹腔淋巴结的描述也是必要的，特别是儿童。4.阑尾显示不清，使用逐渐加压的方法来驱赶肠气，必要时经侧腹扫查结肠后位阑尾。5.确定阑尾炎后建议在体表做好标记，超声描述中对阑尾深度进行描述，方便临床。这样可以加强和临床的联系，更好的为临床提供诊断帮助。6.检查过程中可以和患者进行一些针对性的交流，不要轻易否定患者的主观症状，多多思考，例如本人遇到的那例也是唯一一例右侧髂血管夹层患者。

综上所述：高频探头探查阑尾准确性、特异性及敏感性均是比较高的，采用高低频联合寻找阑尾能够直观显示阑尾的位置和炎症的严重程度，而且能够对容易混淆的胃肠道穿孔、右侧输尿管结石、右侧宫外孕、黄体破裂等急腹症做出准确的区分和判断。

参考文献

[1] 段宗文，王金锐 临床超声医学（下册），北京：科学技术文献出版社，2017，1221-1223.

[2] 陈孝平，汪建平 外科学第八版，北京：人民卫生出版社，2013，385-386.