糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的相关性

2020-06-24陈晨吴双庆王玉芳郑丽娟

中国现代医生 2020年11期

陈晨　吴双庆　王玉芳　郑丽娟

[摘要] 目的探討糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的相关性。方法选择2018年1～6月在医院诊断治疗的2型糖尿病患者150例为研究对象。根据患者是否合并有糖尿病视网膜病变分为NDR组、NPDR组与PDR组。记录患者一般资料及临床资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖尿病病程、血脂水平（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平。分析糖尿病视网膜病变，并分析糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的相关性。结果（1）150例患者82例发生DR，发生率54.67%。其中63例为NPDR，占76.83%，19例为PDR，占23.17%。（2）PDR组FBG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平最高，HDL-C水平最低，其次为NPDR组，三组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。PDR组病程最长，其次为NPDR组，NDR组最短，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）多因素分析结果显示，糖尿病病程、FBG、2hPG、TC、TG、LDL-C是糖尿病患者视网膜病变的独立危险因素（P<0.05），HDL-C是保护因素（P<0.05）。（4）病程与糖尿病视网膜病变呈显著正相关的关系（r=0.788）。结论糖尿病视网膜病变是糖尿病患侧常见并发症，血糖水平、血脂水平是其发生的影响因素，而病程与糖尿病视网膜病变以及严重程度呈正相关的关系。

[关键词] 糖尿病;病程;视网膜病变;相关性

[中图分类号] R587.2;R774.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）11-0077-04

Correlation between the course of diabetes and diabetic retinopathy

CHEN Chen WU Shuangqing WANG Yufang ZHENG Lijuan

Department of Ophthalmology， Zhejiang Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the course of diabetes and diabetic retinopathy. Methods A total of 150 patients with type 2 diabetes diagnosed and treated in the hospital from January to June 2018 were selected as subjects. The patients were divided into NDR group， NPDR group and PDR group according to whether the patient had diabetic retinopathy. The general and clinical data of patients were recorded， including age， gender， BMI， smoking， fasting blood glucose（FBG）， postprandial 2h blood glucose（2hPG）， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， the course of diabetes and blood lipid levels（TG， TC， HDL-C， LDL-C） level. The diabetic retinopathy was analyzed and the association between the course of diabetes and diabetic retinopathy was analyzed. Results （1）There were patients with DR in 150 cases， and the incidence rate was 54.67%. Among them， 63 cases were NPDR， accounting for 76.83%， and 19 cases were PDR， accounting for 23.17%. （2）The levels of FBG， 2hPG， HbA1c， TC， TG and LDL-C in PDR group were the highest， and the level of HDL-C was the lowest， followed by that in NPDR group. The difference among the three groups was statistically significant（P<0.05）. The PDR group had the longest course of disease， followed by the NPDR group， and the NDR group had the shortest course， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that duration of diabetes， FBG， 2hPG， TC， TG， LDL-C were independent risk factors for diabetic retinopathy（P<0.05）， and HDL-C was a protective factor（P<0.05）. （4）The course of disease was significantly positively correlated with diabetic retinopathy（r=0.788）. Conclusion Diabetic retinopathy is a common complication of diabetic patients. Blood glucose level and blood lipid level are the influencing factors， and the course of disease is positively correlated with diabetic retinopathy and severity.

[Key words] Diabetes; Disease course; Retinopathy; Correlation

中国是糖尿病患者人数最多的国家，过去30年来，我国糖尿病发病率呈迅速上升的趋势，在1980年发病率不到1%，2008年为9.7%，2013年到10.9%。2013年的调查中，中国糖尿病前期的患病率在35.7%，较2008年的调查结果显著升高，并且糖尿病的发病呈年轻化的趋势。一项研究中，年轻时患糖尿病相较于高龄时患糖尿病，前者HbA1c与LDL胆固醇浓度要更高，视网膜病变的患病率也更高，其他并发症发生率也更高[1，2]。我国糖尿病视网膜病变目前存在的问题主要有缺乏糖尿病本身及相关并发症的的教育，患者及家属对并发症预防及治疗认知不足，眼科医生与内科医生沟通不够，大量糖尿病患者未能到眼科检查，存在漏诊、误诊，延误治疗等。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，血糖水平、血压水平、血脂水平、个体差异均影响患者糖尿病视网膜病变的发生[3]。糖尿病是胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等一系列代谢异常性疾病。糖尿病除了合并血糖水平异常，也会出现其他代谢异常，既往有研究分析糖尿病患者脂质异常与糖尿病视网膜病变有明显的相关性[4]。本文分析糖尿病病程与视网膜病变的相关性，以期为临床预防、诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2018年1～6月在医院诊断治疗的2型糖尿病患者150例为研究对象。纳入标准：符合2型糖尿病的诊断标准，血压正常，无大血管病变，本地居民，认知功能正常，语言功能及听力正常，对本次研究知情同意。排除标准：白内障、青光眼，其他眼部疾病。

1.2诊斷标准

糖尿病视网膜病变分期标准[5]：（1）无明显糖尿病视网膜病变（non-diabetic retinopathy，NDR）：散瞳后眼底镜下无异常;（2）轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）：仅有微血管瘤;（3）中度NPDR：不仅有微血管瘤，但程度轻于重度NPDR;（4）重度NPDR：有下列各项中的任何一项者，在四个象限中每个象限均有严重的视网膜内出血及微血管瘤，在两个或更多象限中有明确的静脉串珠样改变，在一个或多个象限中有重度视网膜内微血管异常，并且没有增殖性视网膜病变标准;（5）增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）：新生血管形成和（或）玻璃体/视网膜积血。

1.3方法

记录患者一般资料及临床资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟、空腹血糖（FBG，fasting blood glucose）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）、糖尿病病程、血脂水平（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平。FBG、2 hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C采用全自动生化分析仪检测。根据患者是否合并有糖尿病视网膜病变分为NDR组、NPDR组与PDR组。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用F检验或t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。Pearson相关分析糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 NPDR、PDR发生率

150例患者82例发生糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR），发生率54.67%。其中63例为NPDR，占76.83%，19例为PDR，占23.17%。

2.2 NDR、NPDR、PDR组患者一般资料及临床资料比较

见表1。NDR组、NPDR组与PDR组平均年龄、性别比、吸烟史、BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）。PDR组FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平最高，HDL-C水平最低，其次为NPDR组，三组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。PDR组病程最长，其次为NPDR组，NDR组最短，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3糖尿病患者视网膜病变多因素分析

见表2。多因素分析结果显示，糖尿病病程、FBG、2 hPG、TC、TG、LDL-C是糖尿病患者视网膜病变的独立危险因素（P<0.05），HDL-C是保护因素（P<0.05）。

2.4病程与糖尿病视网膜病变的相关性分析

见图1。病程与糖尿病视网膜病变及严重程度呈显著正相关的关系（r=0.788）。

3讨论

糖尿病的危害主要在于其各种并发症，糖尿病视网膜病变是常见的并发症，我国发病率呈迅速增加的趋势。糖尿病视网膜病变是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。视网膜小血管长期处于高糖环境中，变得脆弱，容易渗漏、出血，从而引起视网膜的病变，导致视物模糊、黑影等，甚至失明[6，7]。糖尿病视网膜病变进展快速，随病变进展，视力损害加重，直至失明。早期患者可无明显症状，后期视力明显减退甚至失明。糖尿病代谢机制紊乱是糖尿病视网膜病变的根本原因。高血糖是正常的糖酵解过程受阻，糖不能经过正常途径分解，山梨醇通路被激活[8，9]。醛糖还原酶可促使高浓度葡萄糖转化为山梨醇，然后再被山梨醇脱氢酶转化为果糖，并使半乳糖转化为卫茅醇。由于山梨醇和卫茅醇在细胞内很少进一步发生代谢，并因其极性而难于透出细胞膜，细胞内浓度增大，致渗透压升高，水渗入细胞引起电解质失衡和代谢紊乱[10]。视网膜毛细血管周细胞在糖尿病患者发生选择性丧失，与周细胞内含有较多的醛糖还原酶有关。肌醇是肌醇磷脂的前体，高血糖可通过抑制周细胞对肌醇的摄取合成导致周细胞内肌醇含量降低，造成肌醇磷脂前体的减少和代谢异常，其肌醇磷脂产物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低，作为第二信使，三磷酸肌醇和二酰甘油调控细胞增殖的功能也发生紊乱，DNA合成受抑制，周细胞增殖活力下降。糖化血红蛋白是糖尿病视网膜病变发生、发展的重要指标，长期糖化血红蛋白升高，表明今后发生糖尿病视网膜病变或病情进展的风险大[11，12]。

糖耐病病程是影响糖尿病视网膜病变的独立危险因素[13，14]。在本次研究中，PDR组患者平均病程超过10年，显著高于NPDR组与NDR组患者，而NPDR组患者病程接近10年，也显著高于NDR组患者。在本次研究中，病程与DR的发病以及病情具有密切的相关性。在王岩等[15]的研究中，病程≥10年的糖尿病患者，FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平显著高于病程<10年者，HDL-C水平显著低于病程<10年的患者，糖尿病≥10年的患者糖尿病视网膜病变的检出率显著高于病程<10年者。李雷等[16]的研究显示，血清甘油三酯是糖尿病视网膜病变的独立危险因素，而HDL-C是保护因素。糖尿病患者容易并发脂代谢紊乱。胰岛素抑制脂肪酸释放的作用减弱，增加脂肪酸到达肝脏的量，增加VLDL和ApoB100的合成[17，18]。糖尿病患者LDL活性下降，TG不能从VLDL中分离，血TG水平增加。脂肪酸β氧化增强，大量乙酰CoA致肝脏胆固醇合成增加，血TC水平升高。糖尿病患者胰岛素抵抗，胰岛素受体水平下降，高胰岛素血症可通过刺激交感神经兴奋，下调LPL，TG分解减少。高胰岛素血症患者血清和淋巴液ApoA浓度下降，影响HDL的浓度与功能[19]。在本次研究中，TG、LDL-C水平是糖尿病视网膜病变的独立危险因素，而HDL-C是保护因素，这与既往的研究结果相似。可见，糖尿病病程长的患者，血糖控制较差，脂代谢紊乱明显，这些均可增加视网膜病变的风险。糖尿病病程长，胰岛素抵抗越严重，脂代谢受到的影响越大，视网膜病变的风险也随之增加。

糖尿病血红蛋白的含量与红细胞聚集速度呈正相关的关系，容易使微小动脉形成血栓。血栓形成及氧解离速率降低使组织缺氧，诱发一系列血管生长因子增生，血管生成因子与抑制因子间的动态平衡被打破，这是糖尿病视网膜病变发生、发展的基础[20]。在既往的研究中，糖化血红蛋白是视网膜病变的独立危险因素，因此对于糖化血红蛋白水平控制欠佳的患者，应早期进行眼底检查。HbA1c可准确反映患者的血糖控制水平，且与DR的发生、发展相关，是影响DR发生的危险因素，另外，糖化血红蛋白变异指数与糖尿病视网膜病变具有密切的相关性[21-22]。在本次研究中，NPDR、PDR组患者糖化血红蛋白水平要高于NDR组患者，危险因素中显示糖化血红蛋白是视网膜病变的独立危险因素，这与既往的研究结果相似。

糖尿病视网膜病变是一种慢性疾病，血糖控制差是威胁该疾病的因素之一。因此，医护人员应告知患者要严格控制血糖，指导患者遵医嘱服用降糖药，定期监测血糖。合理控制饮食总热量，平衡膳食，少量多餐，定时定量进餐，选择多样化、营养合理的食物。适当的锻炼，但避免剧烈运动，瞩患者注意用眼卫生，不易过度用眼，劳逸结合，保证充足的睡眠。在血糖控制平稳的基础上定期进行眼底检查。护理人员应多宣传疾病的相关知识，以增加对疾病的认识，教育患者正确面对疾病所带来的各种压力，培养健康向上的情绪和人生观，减轻紧张、焦虑和恐惧。

综上所述，糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的并发症之一，而糖尿病病程与视网膜病变以及病变程度呈正相关的关系，这可能与病程越长、血糖控制水平越差、脂代谢紊乱越严重有关。

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