构建严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系*

黎宁，陈华玲，廖建梅

（陆军军医大学第一附属医院1 烧伤科，2 护理处，重庆，400038）

严重烧伤后常伴有电解质紊乱及肾脏等脏器功能障碍，血液净化治疗逐渐成为严重烧伤患者治疗的一种关键救治技术，而严重烧伤患者病情危重，常伴有凝血功能紊乱，表现为血小板数量减少，APTT（activated partial thromboplastin time）延长等问题。枸橼酸（regional citrate anticoagulation，RCA）由于其既能做到体外循环充分抗凝，又能使体内凝血功能不受影响，因此是目前一种较为理想的抗凝方法［1-3］。RCA 用于严重烧伤患者血液净化治疗的研究较国外而言起步较晚，目前国内外RCA 用于烧伤患者血液净化治疗护理相关的文献报道甚少，仅属个案报道或经验性文章，缺乏系统、规范地指导。集束化护理是由美国健康研究所（the Institute Health Care Improvement，IHI）提出的，以循证为基础进行的结构化医疗护理过程和结果的改善方法［4］。一个集束由3～5 个元素组成，其共同实施比单独实施能够取得更好的效果。本研究通过构建严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系，规范临床护理工作中各项操作规程，及时处理相关并发症及不良事件，以保证患者在体外抗凝血液净化治疗过程中的安全有效，提供护理质量，现将方法和结果报道如下。

1 构建严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系的理论基础

以变革理论为理论依据［5］，构建集束化护理指标体系。结合严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗过程中对护理工作的科学性、规范性以及同质性的要求，在建立并实施集束化护理指标体系过程中，必须通过变革理论提高护理工作的执行力和依从性，从而促进患者结局向积极方向转变。目前国内还没有现成可用的临床实践指南来指导、规范临床护士在严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗过程中的护理行为。因此本研究开展以循证为基础的集束化护理体系有较强的适用性和必要性。

2 方法

2.1 成立课题研究小组

建立多学科团队体系构建小组，由12 个成员组成，包括医疗、护理、临床药师组，主要任务有确定研究方向、编制函询问卷、遴选函询专家、发放回收问卷以及对专家意见进行收集整理、统计分析等。其中医疗组5 名，正高1 名，副高1 名（责任医师），中级3 名（住院医师、血液净化医师）；临床药师组2 名，其中副主任药师1 名，主管药师1名。护理组6 名，主任护师1 名，负责该项目总体工作，主管护师（责任组长）1 名，负责指导并督促各项护理工作落实；护师（责任护士、血液净化专科护士）4 名，负责各项临床护理工作落实。

2.2 初步构建严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系框架

本研究基于循证护理方法阅读文献［6-26］并进行筛选提取整理，掌握枸橼酸体外抗凝护理规范的理论框架，结合患者护理需求，初步制定指标条目。对11 名烧伤血液净化专科护士及护士长进行访谈，对访谈结果进行提炼、归纳、总结。最后结合文献查阅、理论分析、专家访谈等步骤，采用层次分析法的判断思维编制《严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理体系专家咨询表（第一轮）》，并进行预咨询后予修改完善，形成第一轮正式函询表。

2.3 德尔菲法确立严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系

2.3.1 函询专家的入选标准 采用德尔菲法结合专家对本研究的熟悉程度、专业程度，评估专家的代表性和权威性，以便从不同角度提供全方位的意见，确保结果科学可靠。有研究表明，专家人数以15～50 名为宜，且拟选的专家不能局限于同一个领域［27］。专家入选标准：从事烧伤临床相关治疗、护理工作10年以上；具有本科及以上学历、副高及以上职称；熟悉本研究相关内容，具有一定积极性并愿意参加本研究；具有丰富的烧伤临床治疗、护理经验或有一定的血液净化治疗经验。为遵循知情同意和资源的原则，最终入选16 名专家，专家的基本情况如下。所在地区：北京2 名（12.50%），上海2名（12.50%），广东3名（18.75%），江苏3 名（18.75%），四川2 名（12.50%），湖南1 名（6.25%），湖北1 名（6.25%），云南1 名（6.25%），陕西1 名（6.25%）等九个省/直辖市。专业领域：涉及烧伤治疗5 名（31.25%）、烧伤护理专家8 名（50.00%）、血液净化领域3 名（18.75%）。专家年龄36～51 岁，平均（41.23±5.12）岁，工作年限12～30年，平均（21.01±2.16）岁。职称：副高8 名，中级2 名，正高6 名。学历：本科5 名（31.25%），硕士及以上11 名（68.75%）。有海外留学经历8 名（50.00%）。专家均来自三级甲等医院。

2.3.2 德菲尔专家函询法

2.3.2.1 设计函询问卷“严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理”函询问卷内容包括：卷首语，对研究的背景及目的进行说明；指导语，对填写问卷的方法和注意事项进行说明；专家基本信息调查表，包括专家一般情况和专家权威程度调查，权威程度熟悉程度及判断依据表示；集束化护理体系函询表，即第一轮函询问卷包含一、二、三级指标条目，由专家分别对每个评价指标赋予适用性及重要性评分，适用性评价有两个选项，即“项目合适”和“项目不合适”；重要程度采用Likert 5 级评分法；问卷中每个条目下均留有空间供专家删除、修改、增加项目及陈述修改理由。

2.3.2.2 实施专家函询 严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系专家函询表包括了卷首语、护理指标和专家情况3 部分。研究者在发放问卷前，电话告知每一位被咨询专家研究的目的、意义及填表要求。通过邮件方式发放、回收问卷，保留重要性赋值均数≧4.00，变异系数≦0.25 的条目，研究小组结合专家意对各级指标进行整理分析，形成下一轮问卷，本研究共进行了两轮函询，最终确定严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系，包含4 项一级指标，23 项二级指标，43 项三级指标，见表5。①第一轮专家咨询：专家意见删除二级指标2 项，“用药情况评估”，专家认为该评估更偏向于医疗为主的工作、”并发症应急处置操作技术

“与一级条目“并发症预防护理”重复。②第二轮专家咨询：专家意见删除二级指标1 项，即“并发症预防护理”的二级条目中删掉“并发症处置用物准备”，修改二级指标2 项将“加强血压及中心静脉压观察”改为“加强生命体征监测，尤其是血压及中心静脉压观察”，将“建立多学科团队模式、制订相关职责”调整为“建立多学科团队模式、制订相关职责、工作流程及制度”；增加二级指标2 项：“严格按照并发症及时修订护理计划”“建立资质准入制”。

2.4 统计学分析方法

数据应用Epidata 建立数据库，运用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，均由双人录入、核对并分析计算。①专家积极性由发放函询问卷的有效回收率来表示，专家咨询表一般认为应答率在70%以上是一次很好的调查的标准［28］；②专家的熟悉程度用Cs 表示，依据对问题判断依据的赋值标准赋值［28］。对问题熟悉程度（Cs）分为四级：很熟悉、熟悉、了解、不清楚，赋值分别为1、0.8、0.6、0.4；判断系数用Ca 表示，包括理论分析、实践经验、国内外文献、自觉，分大、中、小3 个程度。③专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr≥0.7 为可接受范围，权威系数越高说明权威性越好、代表性强，具有可信誉度高［29］。④专家的协调程度采用变异系数（coefficient of variation，CV）和协调系数（W）来表示，CV 越小，意见越趋于一致；W 取值范围为0～1，值越大表示协调程度越好，一般在0.5的范围波动，在0.5 以上即认为有较高的协调性，结果越可靠［29］。⑤专家咨询的集中程度采用重要性均数、变异系数、协调系数来表示，根据Likert 5级赋分法对每个条目的重要性通过均数和标准差进行评分，非常重要=5、比较重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1［30］。

3 结果

3.1 专家的积极程度

使用问卷有效回收率来表示专家的积极性。第一、二轮分别发放16 份问卷，回收有效问卷均为16 份，有效回收率均达100.00%，表明专家参与本研究的积极程度较高。

3.2 专家的判断系数和熟悉程度

专家判断系数依据表见表1，判断系数Ca=∑MjWj/M，Ca=94.3%；专家熟练程度自评表见表2，专家熟悉程度结果，很熟悉11 名，熟悉4 名，了解1 名，按公式Cs=∑MjWj/M，熟悉程度系数Cs=92.5%。

表1 专家判断系数依据表

表2 专家熟悉程度系数自评表

3.3 专家的权威程度

专家的权威程度见表3。专家权威系数=（判断系数+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2，函询专家的权威系数为0.936，说明函询结果具有较高的可信度。

表3 专家对一级、二级、三级指标的的权威程度

3.4 两轮专家咨询的协调程度

两轮专家的协调程度见表4。本研究第一轮函询各条目的CV 为0.04～0.20，W 为0.648～0.723（P＜0.01）；第二轮函询各条目的CV 为0.03～0.15，W 为0.787～0.895（P＜0.01），说明专家函询的协调程度较好。

3.5 专家咨询的集中程度

专家咨询的集中程度见表5。由表5可见，第一轮专家咨询一级指标重要性赋值均数为4.42～4.80，标准差为0.51～1.25，变异系数为0.10～0.21；二级指标重要性赋值均数为4.49～4.85，标准差为0.41～1.27，变异系数为0.08～0.165。第二轮专家咨询一级指标重要性均数为4.76～4.98，标准差为0.47～1.23，变异系数为0.06～0.117；二级指标重要性赋值均数为4.49～4.85，标准差为0.39～1.19，变异系数为0.08～0.165，表明专家函询的集中程度较佳，表明专家函询结果集中程度较佳。

4 讨论

4.1 构建集束化护理体系的科学性与可靠性

本研究在充分文献查阅的基础上，采用Delphi专家函询法进行了两轮函询，整个研究过程严谨、步骤明确［31］，严格遵循相关原则，保证研究结果可靠。

选择专家的原则主要考虑对研究问题的熟悉程度以及专家的学历、理论知识、临床经验、对本研究的兴趣度等。两轮专家函询表有效问卷回收率均为100.00%，且专家在函询结果中对指标体系提出建设性意见，说明专家积极性较高［30］。专家权威系数Cr 为0.936，说明专家具有较好的权威性，函询结果具有可靠性［31］。本研究采用重要性均数、变异系数、协调系数来表示函询专家一致性，两轮专家函询各指标重要性赋值均数≥4.00，变异系数均小于0.25，专家协调系数0.648～0.895，各级指标第二轮函询中协调系数较第一轮均有所提高，说明专家意见在两次函询中逐渐趋于一致，专家意见协调性较高（P＜0.05）。综上，专家对体系内容认同的一致性程度高，体系构建协调性好。

表4 两轮专家咨询的协调程度

表5 严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理体系指标 （分，±S）

表5 严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理体系指标 （分，±S）

各级指标1.护理评估1.1 评估患者一般情况（翻身工具、吸氧方式、接受该治疗的意愿及依从性）1.1.1 患者翻身工具1.1.2 患者吸氧方式1.1.3 患者接受该治疗的意愿及依从性1.2 评估生命体征1.2.1 患者容量情况1.2.2 患者呼吸情况1.2.3 患者意识状态1.3 评估消化系统1.3.1 患者饮食营养情况1.3.2 患者大小便情况1.4 评估肾脏功能1.4.1 患者24h 尿量1.5 评估患者风险患者1.5.1 患者跌倒评分1.5.2 患者压疮评分1.5.3 患者APACHEⅡ评分1.6 评估血管通路1.6.1 血管通路类型1.6.2 皮肤外观1.6.3 局部出血情况1.6.4 管路的通畅性、固定稳妥性、感染可能性1.7 评估凝血情况1.7.1 采血部位1.7.2 凝血功能等实验室指标2.操作技术2.1 环境设施2.1.1 病房温湿度适宜、定期通风消毒、设备材料准备、患者心理准备2.1.2 设备材料齐全处于备用状态2.1.3 操作前对患者进行了治疗的心理建设2.2 操作按照规范流程2.2.1 设备连接规范2.2.2 管路预冲规范2.2.3 枸橼酸利用率2.2.4 离子钙监测规范2.2.5 液体管理规范2.3 病情观察2.3.1 严密观察患者生命体征、不良反应2.3.2 严密观察并发症征象，包括低血压、出血等2.4 严格遵守并发症预防和处置流程，包括低血压、出血倾向、体温过低、低钙血症等处理应急预案重要性评分4.76±0.22 4.53±0.21 4.56±0.18 4.49±0.11 4.51±0.09 4.77±0.29 4.83±0.13 4.73±0.09 4.68±0.14 4.49±0.18 4.52±0.41 4.43±0.10 4.64±0.19 4.60±0.50 4.68±0.42 4.51±0.61 4.40±0.58 4.61±0.09 4.51±0.76 4.16±0.75 4.31±0.43 4.61±0.40 4.66±0.13 4.72±0.12 4.54±0.33 4.89±0.12 4.98±0.31 4.41±0.10 4.68±0.48 4.56±0.51 4.36±0.64 4.85±0.21 4.81±0.13 4.79±0.32 4.68±0.21 4.76±0.43 4.80±0.22 4.71±0.10 4.58±0.23 4.77±0.13 4.67±0.28变异系数0.07 0.09 0.11 0.12 0.14 0.11 0.08 0.10 0.11 0.08 0.11 0.10 0.15 0.11 0.10 0.14 0.13 0.14 0.10 0.18 0.12 0.09 0.11 0.08 0.13 0.07 0.08 0.19 0.10 0.12 0.15 0.06 0.09 0.12 0.11 0.09 0.07 0.09 0.12 0.09 0.18

表5 严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理体系指标 （分，±S）

表5 严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理体系指标 （分，±S）

各级指标3.并发症预防护理3.1 低血压症状严密观察：缓慢引血、降低血流速度3.1.1 采取缓慢引血措施3.1.2 采取降低血流速度措施3.2 患者生命体征严密监测3.2.1 监测患者血压3.2.2 监测患者中心静脉压3.3 观察评估各部位出血情况3.3.1 观察出血情况及凝血酶原时间等3.4 严密监测患者体温3.4.1 做好低体温预防措施3.5 低钙血症相应临床症状观察3.5.1 做好离子钙浓度的监测3.5.2 做好低钙血症预防处置措施3.6 按照并发症及时修订护理计划3.6.1 严格遵循处置预案实施并发护理4.集成化管理4.1 建立多学科团队模式、制定相关职责、工作流程及制度4.2 建立资质准入制度4.2.1 严格按照资质准入要求纳入团队成员4.3 建立环节质控标准流程4.3.1 并发症发生率4.3.2 并发症发生后分析讨论4.4 建立CBP（continuous blood purification）治疗评估、记录、质控标准4.5 建立枸橼酸体外抗凝不良反应处置预案4.5.1 不良事件发生率4.5.2 出现不良反应后分析、处理4.6 建立血管通路维护、评估标准4.6.1 血管通路感染发生率重要性评分4.88±0.21 4.61±0.37 4.81±0.13 4.76±0.44 4.45±0.31 4.41±0.40 4.61±0.29 4.73±0.32 4.63±0.30 4.63±0.20 4.60±0.58 4.71±0.10 4.59±0.41 4.63±0.36 4.69±0.12 4.64±0.49 4.80±0.30 4.69±0.53 4.52±0.41 4.46±0.21 4.50±0.32 4.48±0.59 4.08±0.40 4.71±0.21 4.65±0.30 4.21±0.18 4.01±0.29 4.75±0.28 4.12±0.18变异系数0.17 0.14 0.10 0.11 0.16 0.09 0.12 0.10 0.09 0.11 0.13 0.08 0.12 0.14 0.13 0.11 0.10 0.17 0.16 0.12 0.09 0.13 0.10 0.10 0.16 0.14 0.13 0.11 0.15

4.2 构建“严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系”的重要性及其应用意义

枸橼酸是目前一种较为理想的抗凝方法，但枸橼酸抗凝在危重患者治疗中可能存在代谢不完全而蓄积，也是限制RCA 广泛应用的主要原因。其主要代谢并发症为枸橼酸钠蓄积中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒及电解质紊乱 （低钙或高钙血症、高钠血症），与患者可能存在的微循环障碍、代谢障碍、规范的治疗参数设定（如血流、枸橼酸、超滤、钙剂的速率）以及护理操作及监测的规范性密切相关，可能限制其广泛应用［14-17］。目前，国内外有关严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗护理相关文献报道甚少，仅属个案报道或经验性文章，从护理或者治疗的重要性出发，建立规范有效的严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗护理体系，进而规范和推广严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗。

4.2.1 护理评估 护理评估是基于烧伤患者凝血功能紊乱的特点，是体系构建中的重要指标，通过建立目标式评估项目、评估时机及评估重点［18-19］，为严重烧伤患者行枸橼酸体外抗凝血液净化治疗提供安全的技术保障，从而降低不良事件发生。

4.2.2 操作技术 在体系构建中，护理技术操作指标是核心，主要包括物品准备、相应操作规范建立、病情观察、并发症预防及处置流程建立，其中操作规范建立评分最高，包括建立血液净化治疗设备连接技术规范、管路预冲新方案、优化枸橼酸利用率新策略、离子钙浓度监测规范、液体平衡管理规范、血管通路维护规范等［26］，为护理工作的具体实施提供有效的路径。

4.2.3 并发症预防护理 在临床护理过程中随时会面临并发症的发生，可能出现的并发症风险：枸橼酸中毒、低血压、出血倾向、体温过低、低钙血症、导管相关性感染等，通过建立枸橼酸体外抗凝血液净化治疗并发症预防护理指标，为降低并发症发生率做好有效保障［21-22］。

4.2.4 集成化管理 严重烧伤患者行枸橼酸体外抗凝血液净化治疗过程中质量管理是保证所有措施执行的有效性。目前尚无集束化的严重烧伤患者行枸橼酸体外抗凝血液净化治疗集成化质量控制管理［23］。因此，在指标体系构建过程中制订枸橼酸体外抗凝血液净化治疗质量控制及感染控制指标，按照指标要求建立全程质量控制规范，适时、动态结合治疗情况修正治疗方案，对质量的持续提升有重要作用。

4.3 本研究的局限性和后续研究建议

本研究构建了集束化枸橼酸体外抗凝护理体系，具有较高的科学性和可靠性，但目前针对技术操作中钙离子浓度动态监测及补充输注、并发症的早期观察与识别等问题的分析研究尚浅，同时基于由于Delphi 法存在难以避免的主观因素，专家多依据自己的知识和经验对各指标作出判断及评价，可能会缺乏严格的考证。因此，下一步该体系将应用于临床进行信效度检验分析，使体系达到更完善的效果。

5 结论

枸橼酸体外抗凝是严重烧伤患者血液净化治疗抗凝模式的重要选择之一，对严重烧伤血液净化治疗有重要作用。本研究在循证护理学的基础上，采用Delphi 法构建了严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的集束化护理指标体系，内容包括护理评估、操作规范、并发症预警处置护理措施，质量控制管理，专家的熟悉程度、权威程度、协调程度及集中程度均较高，对临床上开展严重烧伤患者枸橼酸体外抗凝血液净化治疗的护理具有较好的指导意义，值得推广应用。