诱发性呼吸训练器在胸部外伤合并慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

2020-06-24施笑笑张巧玲

现代临床护理 2020年3期

施笑笑，张巧玲

（浙江大学医学院附属第二医院急诊科，浙江杭州，310009）

胸部外伤是创伤的常见损伤之一，多为肋骨骨折、肺挫伤及血气胸等，并且多同时有其他部位的损伤，如救治不力会引起肺部感染等严重并发症，延长住院时间，增加住院费用，甚至导致患者死亡［1］。胸部外伤如合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者因多为老年人，本身肺功能较差，创伤打击之后增加救治的复杂性而增加死亡率。早期有效的呼吸功能训练对改善患者肺功能有重要意义［2］。诱发性呼吸训练器（incentive spirometry，IS）由巴特利特等［3］于1973年首次提出，是最常用的改善肺功能的方法之一。IS常用于心脏术后、胸外科术后以及上腹部手术后患者，目的是通过增加吸气量改善肺不张，降低术后肺部感染的发生率［4］。国内研究显示［5］，IS 呼吸训练可改善COPD 患者的肺功能。中国逐渐进入老龄化社会，胸部外伤合并COPD 患者人数增多，将花费巨大的社会和经济成本，探讨简便有效的早期康复措施具有重要意义。针对这一特殊患者群体，国内外尚无应用IS 的研究报道。且当前国内医疗中心内使用IS 的经验也较少。本研究于2017年4月至2018年3月在胸部外伤合并COPD 患者中应用IS 呼吸训练，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用单中心随机对照方法，选择2017年4月至2018年3月在本院急诊科住院的86例胸部外伤合并COPD 患者，按照入院时间编号，如为奇数入组对照组，如为偶数入组观察组，最后对照组44例，观察组42例。其中，对照组男32例，女12例，年龄60～94 岁，平均（74.73±10.58）岁，损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）［6］8～36 分，平均（16.07±6.45）分，COPD 评估测试（COPD assessment test，CAT）评分［7］5～30 分，平均（12.30±5.57）分，受伤机制包括摔伤15例，车祸伤23例，高处坠落伤5例和重物砸伤1例；观察组男31例，女11例，年龄60～93 岁，平均（74.10±10.64）岁，ISS 评分［6］8～28 分平均（14.50±4.54）分，CAT 评分［7］2～34 分，平均（11.93±7.12）分，受伤原因包括摔伤20例，车祸伤11例，高处坠落伤9例和重物砸伤2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有参与者均签署纸质知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准：

纳入标准：年龄≥18 岁；胸部外伤包括肋骨骨折、肺挫伤、血气胸等；COPD 诊断标准参照2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《COPD 诊治指南》［8］。排除标准：入院时昏迷、休克、气管插管的患者；合并心脏大血管损伤，或有其他器官如心、肝、肾等的严重疾病；合并有哮喘、支气管扩张、肺癌及尘肺等严重肺部疾病患者；拒绝配合和交流障碍的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用常规护理方法，包括鼓励深呼吸，定时翻身、拍背、吸痰、雾化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧、止痛，预防应激性溃疡及预防感染等综合护理措施。

1.3.2 观察组观察组患者在常规护理基础上给予IS 呼吸训练。患者入院后完善胸部CT、创伤评估和心肝肾功能检测，完成ISS 及CAT 评分，患者生命体征平稳，开始IS 呼吸训练。对患者和家属进行床边宣教，培训IS 使用方法，患者本人或在其家属协助下可完成一组训练，方可认为其掌握IS 使用方法，如不能完成，再次进行培训，直至完全掌握。

IS 使用方法：患者半卧位或者坐于床边，手持IS 装置（宁波傲美医疗科技有限公司，SALAV，定容型），连接波纹管和咬嘴，呼吸器垂直摆放，用口含住咬嘴，缓慢深吸气，尽量使装置内指示球上升最高，屏气至少5s，然后正常呼气。休息10～20s 后重复上述步骤。每10～15 次为1 组训练，每天做4～6 组，直至出院或病情恶化需使用呼吸机。深吸气量（mL）计算方法=指示球上升最大值（mL/s）*持续时间（s）。呼吸训练从低流量开始练习（如600mL），每天设定目标值，肺功能情况稳定后，增加吸气流量。患者如有胸腹部皮肤软组织挫伤，可在吸气时抱一个软枕，以减轻疼痛不适。每次训练前测量患者基础心率、血压和血氧饱和度，正常范围方可进行操作。训练过程中，以增加基础值30%为上限，注意观察患者有无呼吸困难、口唇紫绀、胸痛明显加重等症状以及生命体征变化。一旦发生，立即停止操作，进行心电监护及相应紧急处理，并分析原因。本研究使用IS 过程中并未出现上述不良事件。

1.4 观察指标

主要观察指标为肺炎发生率，次要观察指标为呼吸机使用率、住院时间和死亡率。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±S）表示，年龄、ISS 评分、CAT 评分为非正态分布，采用Mann-Whitney 检验方法，住院时间符合正态分布，组间比较采用t 检验。计数资料用率或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者观察指标比较见表1。由表1可见，观察组患者肺炎发生率、呼吸机使用率低于对照组，住院时间短于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者各项观察指标比较（n/%；d，±S）

项目 t/χ2 P肺炎发生率呼吸机使用率住院时间死亡率观察组（n=42）2(4.76)3(71.43)9.43±5.36 1(2.38)对照组（n=44）11(25.00)13(29.55)13.16±7.08 5(11.36)5.373 5.719 2.746 1.467 0.021 0.017 0.007 0.226

3 讨论

3.1 胸部外伤合并COPD 对患者肺功能影响

胸部外伤后导致肋骨骨折、肺挫伤和血气胸，胸腔内压力变化，极易造成急性肺损伤，血流动力学也可发生改变，出现肺动脉高压，引起通气和换气功能障碍。胸部外伤后毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，血小板活化，认为是引起急性呼吸窘迫综合征的机制之一。肺损伤后产生大量炎症细胞，释放炎症介质，引起严重的炎症反应。同时，抗炎反应被激活，出现大量的抗炎因子，如白介素-10，导致促炎和抗炎反应过度激活，出现肺不张、肺实变，加重肺功能恶化［9］。COPD 会导致呼吸道纤毛功能失调，出现黏液高分泌、气道纤维化、气流受限，从而引起肺过度充气和气体交换异常，产生低氧血症和二氧化碳潴留，长期的慢性缺氧、血管内皮增生，引起肺动脉高压等病理变化［10］。COPD 患者的基础肺功能较差，受到胸部外伤后，炎症反应加重，肺功能进一步恶化。且COPD 患者多为老年人，如本组研究患者的平均年龄74.4 岁，创伤打击后，免疫反应调节能力差，呼吸功能往往受损严重，影响预后。早期有效的呼吸功能支持和锻炼，对胸部外伤合并COPD 患者的康复，尤为重要。

3.2 IS 在胸部外伤合并COPD 患者的应用效果分析

IS 较多应用于手术和外科患者，对创伤性连枷胸患者，同单纯传统呼吸训练模式相比，IS 呼吸训练能有效提高患者肺功能，提高患者满意度［11］。研究发现［12］，对上腹部手术患者中应用IS，其效果同使用呼气末正压压力计（EzPAP）相仿，可首先改善背部肺功能。在内科患者中，IS 相关研究相对较少。在COPD 患者中，IS 优于吸气肌阻力训练，被认为是一项能有效促进肺功能康复的措施［13］。在症状轻微的自发性气胸患者中，也可考虑使用IS［14］。随着我国进入老龄化社会，COPD 等慢性病日益增多，老年人多发伤的救治也呈现出新的特点和难度。在疾病急性期救治的同时，加强患者呼吸功能的自我健康管理，至关重要［15］。

早期呼吸训练，有益于减少肺部并发症，促进机体全身功能恢复，缩短住院时间，减轻后遗症，减少医疗费用，降低家庭及社会照护成本。目前，呼吸功能训练的方法有腹式缩唇呼吸法、吹气球法、深呼吸法、吸气阻力训练等手段［13，16-18］，有一定临床效果，但不能进行呼吸容量的量化，患者依从性差，改善肺功能的效果也没有呼吸训练器好。国内研究显示［19］，通过呼吸训练器进行缩唇腹式呼吸，能改善COPD 缓解期患者的肺功能。本研究中观察组患者均在病情稳定后第一时间开始IS 呼吸训练，其救治效果（肺炎发生率、呼吸机使用率和住院时间）较对照组好（P＜0.05）。根据美国呼吸管理协会的要求［20］，在使用IS 呼吸装置时，深吸气持续5s 以上，然后是屏气和正常呼气，这模仿生理状态下叹息或打哈欠的过程，鼓励患者进行长、慢而深的呼吸。长时间缓慢的呼吸可以锻炼吸气肌，降低胸腔压力，促进肺复张，改善肺的顺应性，促进气体交换。通过反复地呼吸锻炼，可以有效避免或逆转肺不张，从而改善肺功能。IS 呼吸训练，经简单培训后，患者即可掌握要领，在医院和在家均可进行使用。而且IS 仪器上有明确的刻度，训练时设定吸气量值，易于量化，进行前后比较，提高患者的主动性和积极性。

另外，IS 的安全性值得肯定，虽然在个别疾病中IS 的有效性还存在争议，但目前尚无报道IS 操作本身引起的不良事件。在胸部外伤和COPD 患者中，本研究结果支持IS 可改善肺功能，是一种呼吸功能训练的有效手段。

3.3 IS 应用于胸部外伤合并COPD 患者的使用注意事项

使用IS 呼吸训练时，需监测患者心率、血压，如超过基础值30%或者出现头晕黑蒙、口唇紫绀等现象，需立即中止操作并对症处理；呼吸训练要遵循低流量开始，逐渐增加吸气流量的原则，每天设定目标值，循序渐进；保持IS 训练器清洁，每次使用前仔细检查容器管道有无异物，使用后及时用流动清水冲洗并晾干，保持咬嘴部位清洁；重视疼痛处理，选取舒适的姿势进行训练，必要时可用止痛药物；加强宣教和心理辅导，耐心培训，激发患者和家属对IS 产生兴趣，建立康复的信心。