我国助产士门诊发展现状及服务形式研究进展*

任敏，涂素华，邱敏，郑思琳

（西南医科大学附属医院1 产科，2 护理部，四川泸州，646000）

国际助产士联盟 （international confederation of midwives，ICM）将助产士定义为接受了正规助产学教育，且熟悉掌握助产相关实践能力，并获得所在国家合法从事助产工作注册或资质认证的专业人员，其工作场所可以是医院、社区、诊所和家庭［1］。随着“二孩政策”全面开放，我国新出生人口一直维持在较高水平，据统计［2］，2016年和2017年，我国新出生婴儿分别为1 786 万人和1 758 万人。母婴健康和安全越来越受到重视，四川省卫健委在2018年妇幼健康服务工作要点中提到：要“启动实施母婴安全行动计划，通过开展妊娠风险防范、质量安全提升、专科能力建设、便民优质服务行动，来提升妇幼健康服务水平，切实降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率”［3］。这对助产士的工作提出了新的挑战。在传统的医疗环境中，助产士的工作仅仅局限于产房，虽然能发挥助产士的专业技能，但很难发挥其在整个分娩过程管理中的主导作用，而专业的助产服务应该适用于所有妇女，助产士能为孕产妇提供整个孕期、分娩期和产褥期连续性的全方位的教育指导和护理服务［1］。近年来，随着助产士门诊的出现及发展，逐渐使助产士的服务从产中延伸到了产前和产后［4］，使助产工作取得了巨大的进步，为广大孕产妇提供了保障。本研究综述目前助产士门诊的发展现状及需求，总结国内助产士门诊的服务形式及存在的问题，为持续改进助产质量提供理论参考。

1 助产士门诊的发展及需求现状

助产士的工作应包括孕期、分娩时和产后，为孕产妇提供必要的支持、照护和指导，助产士有能力从多个方面来保障母婴健康和安全，其工作内容可以从分娩指导延伸到怀孕、生育、新生儿护理和生殖保健等初级卫生保健项目［5］。助产士门诊模式最先在澳大利亚开展，从20世纪80年代后期开始，我国香港特别行政区的产科服务逐渐发生转变，以“产妇和家庭为中心，注重母婴健康和安全，助产士介入持续性照护”的产科服务理念被大力倡导，为香港特别行政区的母婴健康和安全提供了保障；而台湾地区规定所有医院必须提供以助产士主导的持续服务，同时台湾地区女性也非常珍视由助产护理所建立的与助产士之间的关系以及由此带来的益处；该服务理念已被国际上多个国家，如澳大利亚、荷兰、美国、瑞典等广泛推广［6］。但是，国内助产门诊起步较晚，于2006年首个助产士门诊才在无锡市妇幼保健院开诊［7］。目前，我国助产士门诊以责任制为主，由有资格的经验丰富的助产士坐诊，为正常或低危孕产妇提供产前指导［8］。助产士门诊还处于初级阶段，且大多在三级甲等医院或妇幼保健院开设［9］，还需要大力推广，为广大的孕产妇提供全方位的持续的服务。

两孩政策开放以后，高危妊娠明显增多，包括高龄孕产妇、瘢痕子宫、妊娠期合并症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病疾病等），导致胎儿畸形、流产、早产、胎儿生长受限等不良妊娠结局也随之增多，从而大大加重了产科医生的工作负荷量。研究表明［10］，产科医生工作负荷过重，容易导致严重的不良后果，产科医生工作负荷是影响产科质量的重要指标，工作负荷过重不仅会影响其自身健康，还会影响孕产妇及其新生儿的健康。产科医生应更多的时间去关注高危妊娠人群，及时处理高危孕产妇的危险因素，从而减少不良妊娠结局的发生，提高高危儿的生存率，降低高危孕产妇死亡率。对于低危妊娠者，应尽量让助产士进行产前、产中、产后的全程管理。研究表明［11］，与产科医生为主导的护理相比，以助产士为主导的管理模式，并未增加剖宫产率，也没有明显增加新生儿的近期不良结局，反而能提升孕产妇的相关知识，减少孕产期焦虑症状。调查发现［4，12］，90%以上的孕产妇表示需要助产士门诊服务，妊娠期生理需求排名前三的是母婴监护、营养指导、生活调适；分娩期需求排前三的是待产时如何选择体位、宫缩时如何按摩腰骶部和背部、物理及中医减痛；分娩后需求排前三的依次是母婴接触、心理支持与指导产妇知情选择权。围生期正确、积极的心理状态是自然分娩的支持力量，而助产士作为自然分娩的主导者，应尽可能了解孕产妇的需求，及时给予鼓励、指导和心理支持，从而增加孕产妇自然分娩的信心，改善妊娠结局。

2 助产士门诊护士资质准入标准

助产士门诊虽然不同产科医生门诊那样面对各种高危孕产妇，但也可能会面临各种问题，不同的孕产妇需求不同，所提出的问题也不同，若不能及时有效地替孕产妇解答疑惑、解决问题，将会影响助产士门诊的看诊效果，同时也会影响孕产妇对整个助产士群体的评价。因此，必须对坐诊助产士门诊的护士资质严格把关，让有能力者胜任，保证看诊质量。目前，国内助产门诊开展的主要方式是责任制和团队协作式［13］，责任制助产士门诊服务模式主要是由1 名助产士为孕产妇提供一对一的连续性照护服务，需要看诊助产士具有扎实的产科医学和护理理论基础，丰富的助产和产前、产后临床经验。因此，通常需要至少10年甚至20年以上产房工作经验的高年资助产士进行，且还需具备一定的社会人文知识素养和良好的沟通能力，能和孕产妇进行有效沟通。团队协作式是由数名不同年资的助产士组成的助产士团队，1例孕产妇能得到来自多名助产士的指导和照护，团队大小未限定，这样既能满足助产士门诊的开诊条件，团队成员之间能更好地配合和协调，也能很好地实现“传、帮、带”。研究指出［14-15］，以助产士领导的产前门诊小组模式已经被澳大利亚以及国外许多医疗机构广泛采纳，为广大孕产妇提供多种不同方式的身体评估、产前教育和同伴支持。

3 助产士门诊服务形式

3.1 个体化产前门诊

个体化产前门诊是指由高年资助产士对孕产妇实行一对一的个体化门诊咨询服务，于孕期和分娩期给予指导和陪伴［16］。有针对性地解答孕妇的疑惑，提供孕期保健相关的健康教育，如孕期营养、体重管理、运动指导等，并进行母婴监测，与孕妇及家属制订分娩计划、给予分娩方式指导以及母乳喂养宣教等［17］，从而有效提高孕产妇自我保健意识，减少或避免妊娠相关风险，改善分娩结局，保证母婴健康。研究表明［18-19］，多数初产妇在妊娠之初对自然分娩的相关知识了解甚少，以致对分娩方式的选择存在疑惑，难以抉择。助产士通过了解孕妇的需求和状况，个体化跟进孕妇孕程，利用知识讲解、示范及视频介绍等方法向孕妇宣教其所关心的问题，增加孕妇对自然分娩过程的认识，使其对自然分娩有良好的认知和情绪控制能力，并做好充分的心理准备，增强自然分娩的信心。研究证明［15，20］，由助产士主导的产前教育及护理，与由产科医生主导的产前教育及护理相比，前者更能为孕产妇提供连续性、高水平的护理服务，缓解其焦虑及产后抑郁，改善分娩结局，为孕产妇带来积极的作用。

3.2 连续性助产护理模式

连续性助产护理模式是ICM 近年来积极倡导的最佳助产模式，要求助产士为孕产妇提供连续化的支持和照护，满足孕产妇和新生儿的需求，ICM 在2010年 版［21］和2013年 版［22］助 产 服 务 框 架（midwifery services framework，MSF）中均提到助产士应具备7 个能力：①产科学、新生儿学、社会科学、公共卫生和伦理学的知识和技能，这些知识和技能构成了为妇女、新生儿和生育家庭提供高质量、文化相关的护理基础；②健康教育和服务，以促进健康家庭生活、计划怀孕和积极育儿；③产前保健，包括早期发现和治疗并发症；④分娩期护理；⑤产后护理；⑥对两个月以上的婴儿进行护理；⑦在法律、法规范围内适当地进行人流相关护理。ICM 2018年更新的助产基本实践能力标准［23］也与2010年版和2013年版基本保持一致，由这7项能力可见，助产士的工作贯穿于孕前、产前、产中和产后，因此助产士应与孕产妇建立良好关系，并为其提供整个孕期、分娩期和产褥期的连续性的支持、照顾和指导。连续性助产护理模式可使助产士和孕妇之间建立友好伙伴关系，并协助医生做好孕期体重管理、心理指导、健康教育以及制订分娩计划等分娩前的准备工作，让孕产妇以积极的心态和健康的孕期状态迎接临产［24］。在分娩期由熟悉的助产士陪伴产妇进行分娩，并给予连续的精神鼓励和心理支持，缓解产妇的压力和负性情绪，增强其分娩自信心，从而有助于减轻产妇临产后宫缩带来的疼痛感受，加快产程进展，促进自然分娩进程，降低产后出血量，减少不良分娩结局的发生［25］。产后由助产士指导并帮助产妇完成新生儿早接触、早吸吮，进行母乳喂养指导、心理指导、康复指导、饮食指导、会阴护理指导、产后跟踪管理等，帮助产妇尽快完成角色转换，以良好的心态应对产后的各种冲突和矛盾，减少产后抑郁的发生［26］。但是目前连续化助产护理模式仍未有明确的规范和统一的标准，部分研究是从孕早期开始，维持整个孕期并延伸到产后6 周，另有研究仅在产后1～2d 随访，未对产妇的整个产褥期和新生儿情况进行全程追踪［8］。由此可见，我国的连续性助产护理模式还需进一步探索、实践和规范。

3.3 体验式模拟分娩教育

体验式模拟分娩教育是指助产士在产前利用分娩模具模拟分娩过程，以角色体验、情境模拟的方式，让孕妇学习分娩知识、分娩实践技能，亲身体验自然分娩经历，并自我评价体验效果的过程，帮助提高孕妇自然分娩的信心和应对能力，主要包括入院流程、宫缩疼痛缓解方法、分娩过程和产后新生儿护理4 个方面［27］。目前，大部分模拟分娩教学内容主要涉及入院教育、产房环境、临产的征兆、各种分娩体位、拉玛泽呼吸技巧、各产程的配合技巧以及可能出现的情况及处理方法等［28］。体验对于学习知识是至关重要的，在教学活动时适当应用环境刺激，可以提高学习者的认知能力和理解能力，并能发现最适合自己的学习途径。模拟教育在产科领域发挥了独特的作用，它是传统教育的有益补充，可以通过创造情境，更好地呈现和还原教学内容，让学习者在亲身经历过程中理解知识，掌握技巧，产生情感［29-30］。通过模拟分娩教育可以让孕妇提前了解产房环境和产科医护人员，以及分娩过程和分娩技巧，减少陌生感，从而缓解产前焦虑、恐惧等心理，提高孕妇分娩自我效能［31］，缩短产程时间，促进自然分娩，提高产科医疗护理质量［32］。

3.4 群组围生保健模式

群组围生保健模式是指将孕周相近的孕妇及其配偶分成小组，由助产士从孕早期开始一直到产褥期，为其提供连续、完整的孕期保健、分娩及陪伴、产后避孕、育儿、以及父母角色转换和适应等服务［33］，该模式已在国外得到了陆续应用和发展，在国内应用的相关报道较少。群组围生保健模式一般将8～12例孕周相近的孕妇及家属分为一组，由1 名助产士担任小组促进者，并由其他医务人员协助，从孕妇建卡起至产褥期，定期举行小组活动，每次活动持续约2h，为孕产妇提供全面的孕育知识，促进母婴及家庭在产前、产时和产后的整体健康。该模式由于涉及面广，面对人数多，需要助产士具有较高的专业素质、工作理念、技术水平以及沟通技巧等，以满足孕产妇及家庭围生期服务需求［34］。研究表明［35］，该模式可帮助孕产妇理解和掌握保健知识，改善妊娠和分娩体验，提高助产士及孕产妇对围生保健的满意度。

3.5 特殊门诊

3.5.1 营养门诊 近年来，随着经济生活水平提高，营养过剩的孕妇明显增多，巨大儿也随之增多，对于非糖代谢异常的孕妇，进行孕期体质量增长管理和营养控制尤为重要，孕妇的营养状况直接反映胎儿的营养状况，因此合理有效的孕期营养支持是减少巨大儿发生率的重要措施［36］。营养门诊主要是根据孕妇自身和胎儿营养情况制订科学合理的膳食计划，并给予指导正确饮食的方法，保证孕期正常的体质量增长，从而减少巨大儿发生率，降低剖宫产率［37］。营养门诊还可为产后患者制订合理的月子餐计划，保证产妇能量摄入均衡，增加乳汁分泌。

3.5.2 妊娠期糖尿病门诊 随着二孩政策全面开放，妊娠期糖尿病发生率一直维持在高水平，孕妇在确诊后往往会伴有不同程度的焦虑、紧张等不良情绪，如果不积极治疗和干预，不仅会给孕妇带来伤害，同时也会影响胎儿的健康，因此妊娠期糖尿病受到越来越多的人的关注。目前，国内文献报道较多的是一日门诊管理模式［38］，它是由专业的营养师、专科护士、妇产科医生共同组成的一个团体共同参与妊娠期糖尿病孕妇的管理，主要通过健康教育、强化血糖监测管理、运动管理、饮食管理、个性化追踪随访等措施进行干预，强调“以人为本”理念，具有较强的计划性和目的性。

3.5.3 母乳喂养咨询门诊 母乳喂养不仅能为婴儿提供全面的营养，利于消化吸收，保障婴儿健康，还能帮助加强产后子宫收缩，减少产后大出血的发生，远期也可减少发生乳腺癌和卵巢癌等疾病的概率［39-40］。研究指出，自我效能、家庭和社会支持度以及可持续性是影响初产妇进行母乳喂养的主要因素［41］，而助产士应该为其建立良好的互动关系，提供个性化护理，帮助新手妈妈实现母乳喂养目标［42］。为了提高母乳喂养率，很多医院已开设母乳喂养咨询门诊，通过健康宣教、实践指导、追踪随访等方法帮助孕产妇建立正确的母乳喂养观念，掌握母乳喂养的相关知识及技能，树立母乳喂养的信心［43］。母乳喂养门诊还能帮助既往母乳喂养失败的孕产妇找到原因，纠正既往母乳喂养错误认知，解决产妇的困惑［44］。

4 我国助产士门诊存在的问题

虽然国内关于助产士门诊的研究已取得了显著成果，体现了助产士门诊的适用价值，值得广泛推广应用，但是仍存在诸多问题，如：①干预时间不统一，部分医院从孕晚期才开始让孕妇参与助产士门诊，而有些医院则在孕早期即开始进行［17］，且要求看诊的频次和时间均未形成统一的标准。②基层单位开展不足，国内大多助产士门诊在三级甲等医院或妇幼保健院开设，基层医院及社区开设较少，不仅导致三级甲等医院和妇幼保健院的围生保健服务压力增加，也致使社区及基层的孕产妇未得到便利、有效、可及的围生保健服务。③门诊服务内容不统一，目前大多数助产士门诊均由各自医院自行制订流程及服务形式，对人员设置、看诊内容、组织管理等内容均缺乏统一的规范［8］。④评价标准不统一，由于助产门诊在国内兴起仅10 余年，处于探索阶段，目前多数研究仍集中于对经验的总结，评价指标关注点各不相同［45］。⑤特殊门诊的开展虽然丰富了助产士门诊的内容，但是却体现了对助产士专业技术水平的高要求，且需要孕产妇的配合和专业医师的合作，对助产士无疑是一个重大的考验。因此，特殊助产士门诊的普及还有很长一段路要走。另外，特殊门诊的开展还需要大量的助产士参与，对资源紧缺的基层助产机构是否适用还需进一步探究。

5 小结

助产工作是每一位助产士不可回避的责任和义务，它可以使助产士以自身的努力获得最大回报，得到社会认可，并获得极大的工作满意度［46］。助产士门诊是助产士工作从产中延伸到产前和产后的具体体现形式，是新型产科服务体系的重要组成部分，在改善妊娠结局，减低剖宫产率，提高孕产妇满意度等方面具有重要意义。但助产士门诊仍未得到广泛开展，需要有关部门注重助产士的培养以及助产士门诊的开展和宣传，提高助产士的业务水平及孕产妇的围生保健意识。在未来也需要进一步探索助产士门诊的最佳服务形式，完善助产士服务体系，拓展助产士门诊的实践范围，充分发挥助产士的专业自主能力，进一步加快我国助产士门诊的发展，全面保障和促进母婴健康。