早产儿口腔运动干预的研究进展*

孙静，李东雅

（湖南中医药大学护理学院，湖南长沙，410208）

WHO［1］报告，每年全世界有1500 万名早产儿出生，大多数早产儿需要住院接受支持治疗［1］。随着医疗和护理技术的不断改善，提升了早产儿的生存率，然而，相对于足月儿而言，早产儿在生长发育和器官功能方面都处于劣势，喂养困难普遍存在［2-3］。早产儿的吸吮反射相对于足月儿缓慢，喂养过程中容易出现吸吮-吞咽-呼吸功能失调，发生体质量不增、喂养不耐受等各种并发症［4-6］。肠外营养和经胃管喂养是维持早产儿营养需求和胃肠道生理功能的重要方法，但是由于没有吸吮和吞咽等相关动作的有效参与，极有可能导致早产儿的吸吮及吞咽功能减弱甚至消失［7］。早产儿胃管喂养向经口喂养过渡困难，口腔运动是促进早产儿从胃管喂养向经口喂养的一个重要的过渡手段［8］。目前，采用口腔运动干预的方法在促进早产儿的吸吮和吞咽功能发展，改善经口喂养情况方面已经取得一定的效果［9-11］，但口腔运动的类型、时间等不尽相同。本文对早产儿口腔运动干预类型和方法进行综述，以期为今后构建早产儿口腔运动方案提供参考。

1 口腔运动干预的概念及机制

口腔运动干预 （oral motor intervention，OMI）是指借助外力对早产儿口周和口内进行按摩刺激，促进吸吮-吞咽-呼吸功能协调，改善口腔吸吮能力，减少因胃管喂养而引发吞咽和吸吮功能减弱或消失［12］。与足月儿相比，早产儿口腔和舌部肌肉控制能力弱，吸吮力和耐受力较差。根据ALS［13］提出的综合发展理论，新生儿在受到外界刺激后，会启动体内自主系统、运动系统、行为状态系统、注意-互动系统及自我调节系统来维持平衡，通过对早产儿的行为状态等方面的表现，对经口喂养情况进行综合评估，提出有针对性的支持护理。哺乳动物的吸吮主要是吸吮中心模式发生器所控制，吸吮中心模式发生器的活动可以逐渐被口腔刺激所影响［14-15］，吸吮能力可以通过训练得到提高，按摩口唇和下颌是激发吸吮行为的常用方法［16-18］。新生儿吸吮是由吸吮、吞咽和呼吸三个动作组成，涉及神经、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调［19-20］，哺乳时，吸吮和吞咽协同作用，才能充分喂食。口腔运动干预可以降低口部肌肉的高敏感性，增加口周肌肉运动范围和强度，增强早产儿唾液分泌，训练吞咽行为，促进反射行为的形成，提高喂养表现。由于早产儿多采用肠外营养和胃管喂养，喂养经验被剥夺，从而导致喂养发育延迟，早期的口腔感觉刺激可对喂养技能产生作用［21-23］。

2 早产儿口腔运动干预方法

2.1 Boiron 早产儿口腔运动干预方案

2007年BOIRON 等［24］创建以按压为主的口腔按摩和口腔支持相结合干预方法，口腔按摩主要包括口周刺激和口内刺激2 个部分，共干预12min。口腔按摩的部位主要包括左右脸颊、上唇部、下唇部、定向反射、舌部、颚、牙龈，此干预方案通过刺激下巴、口唇和舌头加强对肌肉收缩，可以增强唾液分泌和刺激吞咽动作产生，促进吸吮和吞咽反射。陈喻萍等［25］采用随机分组方法将出生胎龄29～33w 的早产儿进行分组，观察组患儿实施口腔按摩干预，每天干预3 次，每次10min，早产儿达到完全经口喂养后停止，结果显示，观察组患儿在不同纠正胎龄期每分钟吸吮脉冲的数目、吸吮脉冲的持续时间、吸吮间隔的持续时间均优于对照组。黄朝梅等［26］等采用口腔运动干预方案对体重1000～2000g、纠正胎龄32w 的患儿进行干预，结果发现，干预组患儿的喂养能力评分明显高于对照组，喂养不耐受、呼吸暂停和消化道并发症的发生率均低于对照组，纠正胎龄37 周时体质量、身长、头围明显高于对照组。此干预方式可以缩短早产儿的喂养过渡时间、胃管喂养时间、住院时间，促进体重增长，降低患儿血氧饱和度下降、呼吸暂停和喂养不耐受的发生率，因此此干预模式在国内得到了广泛的应用［27-31］。

2.2 GAEBLER 创立的口腔运动干预方案（oral motor stimulation protocol）

口腔运动干预方案由GAEBLER 等［32］创立，包括全身按摩和口腔运动干预2 个部分。全身按摩包括对头部、腹部、颈肩部和手足部。口腔运动干预包含3 个部分的内容，用手指从耳垂到嘴角按摩脸颊，从下颌部轻轻按压舌根部；轻轻按摩口唇周围，轻轻按压舌根部；从前往后轻轻按压上牙龈、下牙龈、从后往前轻轻按压上颚，按摩下颌部，用小指抵住上颚几秒钟。GAEBLER 等［32］通过培训早产儿父母，对30～34w 的健康早产儿进行干预，每天喂养患儿前干预3 次，一周干预5d，结果发现，与对照组相比，试验组患儿体重增长更明显，胃管喂养时间、住院时间明显减少，并且试验组患儿口腔运动评估量表得分高于对照组。但是此研究仅纳入18例早产儿，并且由患儿父母实施干预，干预的有效性尚需验证。

2.3 FUCILE 开发的口腔运动干预 （oral motor intervention，BOMI）

由美国学者FUCILE 等［33］开发的一套包括口周和口内的口腔运动干预方案，方法是对脸颊、嘴唇、牙龈、舌头、硬腭、软腭等多个部位进行刺激，共干预15min，此种方法可以促进患儿的吸吮功能发育，在临床中得到了广泛应用。FUCILE 等［34-35］研究结果表明，实施口腔运动干预，可以缩短完全经口喂养时间促进患儿吸吮能力的发展，缩短早产儿的喂养进程，提升喂养效率。相关的研究结果发现［36-39］，此种干预模式可以缩短早产儿从开始经口喂养到完全经口喂养的时间，提升早产儿喂养效率和喂养成效。然而，BACHE M 等［40］对26～33w 胎龄的早产儿进行干预发现，口腔运动方案可以提升母乳喂养率，但是并不能缩短从鼻饲喂养过渡到口腔喂养的过渡时间。但有研究发现，该口腔运动干预对促进患儿体重增加的效果不明显。如吕天禅［41］采用FUCILE 的口腔运动干预方案对36例胎龄小于34w，出生体重小于2500g 的早产儿进行喂养前干预15min，持续到其停止管饲喂养，结果发现，口腔运动对促进早产儿体重增加的效果不明显。由于本研究收集的样本量较少，未来的研究可增加样本量以观察该口腔运动干预对早产儿体重的影响。也有研究表明，口腔运动干预对早产儿的神经行为发育具有一定作用。如杨春燕等［42］对28～34w 的早产儿进行干预发现，干预组患儿第10、14 天早产儿经口喂养评估量表得分高于对照组，干预组患儿3月龄和6月龄时婴儿神经系统国际测验量表结果为正常的比例明显高于对照组。张丹丹等［43］研究也进一步表明，口腔运动对早产儿的神经行为发育具有一定的促进作用。然而，由于此干预方案时间过长，早产儿可能难以耐受长时间的口腔运动训练，而且早产儿口腔区域很小，很难全面接触到患儿每个口部区域，因此在实施干预前应认真评估早产儿情况采取针对性的运动干预。

2.4 LESSEN 提出的早产儿口腔运动干预（premature infant oral motor intervention，PIOMI）

2011年LESSEN［44］提出早产儿口腔运动干预方法，具体是：分别进行脸颊C 字伸展、口唇滚动、口唇伸展、牙龈按摩、舌根部伸展、舌中部伸展、诱导吸吮和非营养吸吮的方法对患儿进行干预，整个操作过程5min，该口腔运动干预方法可以促进肌肉收缩，增强颊部肌肉力量，促进早产儿吸吮能力的提高。张岚等［45］对纠正胎龄32～34w 的早产儿进行口腔运动干预，证实口腔运动干预可以加快早产儿的喂养进程，帮助其更早实现完全经口喂养。王正新等［46］对胎龄28～33w 的早产儿采用此口腔运动干预，结果发现，口腔运动组患儿的开始经口喂养效率和完全经口喂养效率高于对照组，恢复体质量的时间和体质量增长速度优于对照组。相关研究表明［47-51］，早产儿口腔运动的护理干预可以改善早产儿吸吮吞咽功能，缩短喂养进程，提升早产儿经口喂养效率、摄入奶量比和完全经口喂养时的喂养效率和过渡时间，促进体重增长，缩短住院时间。PIOMI 没有明确的年龄限制，但是主要适用于喂养困难的成熟早产儿或者成人，PIOMI 口腔运动在BOMI 的基础上简化了干预步骤，缩短了干预的时间，更适合胎龄较小、呼吸、喂养尚不协调的早产儿。

2.5 Hwang 口腔运动干预方案

HWANG 等［52］在以往研究的基础上创建了此干预方案，采用叩击的方法完成对口周刺激，并通过安抚奶嘴按压实现口内刺激，此程序包括口周刺激和口内刺激两个部分，干预部位包括脸颊、口唇、牙龈、舌部、吸吮安慰奶嘴，整个操作过程5 min。HWANG 等［52］通过研究发现，实施此干预的干预组患儿喂养效率明显高于对照组，患儿的精神行为状态优于对照组患儿。BALA 等［53］在患儿母亲喂养前对患儿进行干预，每天干预5 次，研究发现，干预组患儿可以更快实现完全经口喂养。由于此干预持续时间较短，早产儿可耐受，但是目前在临床实验中应用较少，结果尚待验证。

2.6 个性化口腔干预

LIU 等［54］采用个性化的支持对体重低于1500g或胎龄小于32w 的早产儿进行干预，此干预方式主要包括评估和干预两个部分，首先对早产儿体重、吸吮行为等进行评估，根据评估结果制订和实施干预措施，如若早产儿的口腔运动功能弱，吸吮行为差，治疗师会进行连续的口腔吸吮干预行为和物理治疗；当婴儿的体重超过1650g 时，护理人员开始奶瓶喂养，如果在20～30 min 内早产儿不能够完成吸入要求数量的牛奶时，开始第二步的物理治疗，该研究结果发现，婴儿奶量达到45mL 时，干预组患儿的体重明显高于对照组，住院时间短于对照组。目前关于个性化口腔干预的研究相对较少，在我国关于个性化口腔干预对早产儿的干预研究更少。

3 口腔支持

口腔支持（oral support，OS）是在早产儿经口奶瓶喂养的过程中，适当的向前紧压面颊同时基于下颌支持性动作的一种提高早产儿喂养表现的方法。口腔支持能促进早产儿下颌稳定，促进口唇封闭，可以通过支撑下巴及脸颊起到协助吞咽的作用。陈琳［55］研究发现，口腔支持可以改善早产儿的口腔运动功能，增强早产儿经口喂养能力，缩短经口喂养进程，提高经口喂养表现。HWANG 等［56］对早产儿采用口腔支持后提升了早产儿喂养效率，降低液体漏出量。口腔支持可减轻早产儿经口奶瓶喂养期间的疲劳感，使经口漏出奶量减少，有效摄入奶量增加。在促进早产儿经口喂养干预措施中，常与非营养性吸吮和口腔刺激联合应用或单独应用。

4 联合中医干预的口腔运动干预方法

4.1 口腔运动联合面部穴位刺激法

鲁萍等［57］在FUCILE 口腔运动的基础上，增加面部的穴位按摩刺激，取穴部位为人中穴、地仓穴、廉泉穴、地仓穴、下关穴、颊车穴、迎香穴。这些穴位下面分布有面神经、舌下神经及血管，通过对这些穴位的按摩对患儿的神经可起到有效刺激作用。颊车穴、地仓穴和下关穴3 个穴位为足阳明胃经上的穴位，按摩此处的穴位可以促进吞咽肌产生收缩、改善吞咽肌功能、调节面部口唇肌运动，使口唇闭合功能正常。同时，配合口腔内部牙龈、舌、颊部的按摩，可以提高神经系统的兴奋性，加强舌肌、咀嚼肌的自主运动，提高吞咽反射的灵活性。王建平等［58］将新生儿重症监护室380例经口口喂养困难的新生儿纳入研究对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各190例，干预组在口腔刺激的基础上，按压人中、地仓、承浆、上关、廉泉等穴位，结果发现，口腔运动联合面部穴位刺激可提高新生儿经口喂养困难、缩短住院时间、降低住院费用。原因是通过对地仓、承浆、廉泉等穴位下分布的面神经、舌下部神经及血管的按摩，使吞咽肌产生收缩，改善吞咽肌功能，同时配合口腔刺激加强舌肌、咀嚼肌的自主运动，从而使吞咽反射的灵活性提高。相关研究表明［59-60］，采用口腔按摩联合按摩承浆、颊车等穴位可以降低胃管留置天数、提升患儿体重、降低口腔疾病的发生率。以上研究发现，联合面部穴位的口腔运动刺激方法可以缩短早产儿经口喂养的时间，改善患儿的喂养表现。

4.2 以健脾法为基础的口腔运动干预

中医认为［60］，早产儿属于胎怯范畴，多因先天不足、脾胃亏虚所致。人体体表的特定部位与其内脏器官存在密切的对应关系，穴位按摩特定的穴位可以调节机体的生理病理状态。唇周的承浆、颊车、地仓、迎香等属于足阳明胃经的穴位及舌面的胃穴、脾穴进行刺激按摩，可以起到补益脾胃，促进口腔腺体分泌，调节早产儿脾胃功能的作用。信梦雪等［61］选取承浆穴、颊车穴、地仓穴、迎香穴、承浆穴、胃穴和脾穴等足阳明胃经上的穴位，在鼻饲前30 min，以指腹逐渐着力于穴位，以螺旋式方式按摩顺时针方向10 次、逆时针方向10 次，每个步骤重复3 次，以起到补益脾胃的作用，调节了早产儿脾胃功能，刺激结束后进行2 min 的非营养性吸吮，结果表明，以健脾法为基础的口腔运动干预，可促进早产儿吸吮、吞咽功能的发育。

5 小结和展望

早产儿吸吮吞咽功能较足月儿落后是由多种原因共同导致的结果。早产儿完全经口喂养是患儿出院的重要指标之一，提升早产儿的经口喂养表现，促进经口喂养受到临床医务人员的广泛关注。目前，早产儿口腔运动干预方法主要包括BOIRON 早产儿口腔运动干预、GAEBLER 创立的口腔运动干预、LESSEN 提出早产儿口腔运动干预、HWANG 口腔运动干预方案、LIU YANLIN 提出个性化口腔干预，以上运动干预方法在提升早产儿的喂养表现，促进经口喂养能力提升，促进体重增长，缩短住院时间取得较好的效果，但有的干预方式时间过长，早产儿不能耐受长时间的口腔运动训练，因此在实施干预前应认真评估早产儿情况采取针对性的运动干预；早产儿口腔区域很小，口腔运动很难全面接触到患儿每个口部区域，效果有待验证。随着中医药的崛起，也有学者采用单独或联合应用穴位按摩的方式对患儿进行干预，取得了良好的效果。然而，由于中医穴位刺激相关的研究较少、样本量小，对早产儿的影响效果尚待进一步验证。另外，由于部分研究采用的干预方法、临床结局指标、患儿一般情况的不同，导致不同研究者的研究结果有所不同，今后在临床中需要开展高质量、多中心的研究进一步探索经口喂养在早产儿中的临床应用效果。