电刺激联合生物反馈治疗在产后早期盆底康复中的应用

王丽惠 沈小芳 孙亚青 徐亚萍

流行病学调查研究显示，妊娠和分娩均是盆底功能障碍性疾病（PFD）发生的独立危险因素[1]。如果未能进行及时有效的治疗，病情迁延将会严重影响患者生活质量和身心健康[2-3]。不同分娩方式（阴道分娩与剖宫产）、一次剖宫产与二次剖宫产对盆底的影响及康复治疗效果的差异目前均尚未明了。本文通过观察盆底表面肌电值变化，探讨盆底康复治疗在不同分娩方式中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月1 日—2017 年12月31 日在浙江中医药大学附属中西医结合医院妇产科进行产后复查的PFD 患者448 例，其中阴道分娩组208 例，初产妇150 例，经产妇58 例（均为2胎），年龄（28.10±3.65）岁，体质指数（25.02±2.43）kg/m2，妊娠次数（2.03±0.54）次，新生儿体质量（3.34±0.22）kg；剖宫产组240 例，一次剖宫产196 例，二次剖宫产44 例，年龄（28.61±3.49）岁，体质指数（25.01±2.51）kg/m2，妊娠次数（1.85±0.43）次，新生儿体质量（3.27±0.16）kg。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）参照《妇科泌尿学》[4]，符合PFD 诊断标准；（2）产后42～60 天，恶露已净；（3）盆底手测肌力≤3 级；（4）伴或不伴有尿失禁。排除标准：（1）外阴、阴道炎症；（2）合并严重的内外科疾病。

1.3 治疗方法 采用南京麦澜德公司提供的MLD A2 神经肌肉刺激治疗仪进行治疗。电刺激及生物反馈具体步骤如下：（1）将阴道电极放置于阴道内，电刺激电流大小以患者感觉肌肉有跳动而无疼痛为最佳，每次治疗前根据患者的耐受程度重新调整参数以达到上述标准[5]；（2）电刺激和生物反馈训练Ⅰ类肌纤维及Ⅱ类肌纤维，分别频率为8～32Hz、脉宽320～740μs 及频率为20～80Hz、脉宽20～320μs；（3）生物反馈模块训练，产妇根据语音及图形提示，进行收缩保持以锻炼Ⅰ类慢肌纤维，以及快速收缩后放松以训练Ⅱ类快肌纤维，以达到针对性训练盆底肌群的作用。1 周治疗2 次，每次30min，1 个疗程10～15 次（若伴有尿失禁，需采用15 次），所选产妇全部完成1 个疗程的治疗。

同时产妇在家中需自行Kegel 锻炼，收缩肛门及会阴3～5s，放松3～5s，每次锻炼15min，每天2～3 次，6～8 周为1 个疗程。建议先锻炼Ⅰ类肌纤维，缓慢收缩并保持，再锻炼Ⅱ类肌纤维，快速收缩后立刻放松。嘱患者逐渐延长每次收缩时间及锻炼时间。

1.4 观察指标 Glazer 评估法（盆底表面肌电评估法）：Glazer[6]盆底表面肌电生物反馈方案是指计算机表面肌电信号处理设备和软件程序指导下的一系列肌肉活动和检测指标。肌电主要参考指标分别为I类肌纤维的持续收缩平均值，和II 类肌纤维的快速收缩最大值，从客观角度记录盆底肌肉的收缩力。一旦发现患者肌肉功能异常，采用盆底肌康复训练个性化方案进行治疗，并不断地进行监测改正，恢复盆底肌功能。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件处理数据，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用单因素方差分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩组初产妇与经产妇治疗前后肌纤维肌电值变化比较 治疗后初产妇Ⅱ类肌纤维快速收缩最大值、Ⅰ类肌纤维持续收缩平均值与治疗前比较，差异均有统计学意义（t=-5.522、-8.004，P＜0.05）。经产妇Ⅱ类肌纤维快速收缩最大值、Ⅰ类肌纤维持续收缩平均值与治疗前比较，差异均有统计学意义（t=-3.112、-5.612，P＜0.05）。见表1-2。

表1 阴道分娩组初产妇治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

表1 阴道分娩组初产妇治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

表2 阴道分娩组经产妇治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

表2 阴道分娩组经产妇治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

2.2 一次剖宫产组与二次剖宫产组治疗前后肌纤维肌电值变化比较 经盆底康复治疗后一次剖宫产组Ⅱ类肌纤维快速收缩最大值、Ⅰ类肌纤维持续收缩平均值与治疗前比较，差异均有统计学意义（t=-3.164、-3.014，P＜0.05）。二次剖宫产组Ⅱ类肌纤维快速收缩最大值、Ⅰ类肌纤维持续收缩平均值与治疗前比较，差异均有统计学意义（t=-2.297、-4.711，P＜0.05）。见表3-4。

3 讨论

盆底康复的非手术治疗包括手工康复疗法，Kegel 锻炼，盆底康复器（阴道哑铃）以及电刺激联合生物反馈治疗等[4]。研究表明，产后康复治疗明显降低产后6～12 个月PFD 的发生率[7]。Kegel 医生在哑铃训练基础上提出了电刺激及生物反馈疗法[8]。电刺激是将电极放置于阴道内，通过个性化不同频率的电刺激，唤醒产妇的本体感觉，被动地收缩盆底肌肉。多数文献报道电刺激治疗的有效率为70%～80%，对尿失禁症状的改善率为35%～60%[9-11]。生物反馈是将患者的肌电信号转换为视觉信号，患者根据声音及图形的提示分别主动收缩Ⅰ类肌纤维及Ⅱ类肌纤维，分开锻炼会阴及腹部肌肉肌群，整体提高盆底肌力，防止近远期的盆腔脏器脱垂，减少尿失禁、粪失禁的发生率，提高性生活的质量。Dannecker等[9]报道390 例SUI 患者接受生物反馈治疗，总有效率达95%，随访3 个月到7 年，有效率仍达71%。采取电刺激及生物反馈治疗，医护人员反复一对一个性化的指导，产妇对Kegel 锻炼容易掌握动作要领，节省时间，提高效率，强化效果，增强了继续锻炼和坚持治疗的信心[12]。本研究发现，经过电刺激联合生物反馈治疗，不管是阴道分娩组还是剖宫产组，治疗后产妇盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的电生理指标明显提高（P＜0.05），产后早期抓住康复治疗的窗口期，及时有效地盆底康复治疗，效果显著。

表3 一次剖宫产组治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

表3 一次剖宫产组治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

表4 二次剖宫产组治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

表4 二次剖宫产组治疗前后肌纤维肌电值比较（μV，）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

本研究结果显示，二次剖宫产组与一次剖宫产组治疗后盆底肌力均较治疗前明显提高（P＜0.05）。故剖宫产患者如果有尿失禁、尿潴留等不适主诉，或者盆底肌纤维电生理指标不理想，或手测肌力≤3级，也需要早期进行产后盆底康复。产后早期电刺激联合生物反馈治疗能明显提高产后患者盆底肌力，改善患者症状，对治疗PFD 有积极的意义。不论是阴道分娩，还是剖宫产；也不论是一次剖宫产，亦或是二次剖宫产，均可能对盆底组织造成结构缺陷或功能损伤。阴道分娩对盆底肌力影响相对大，剖宫产对盆底肌力影响小，但通过盆底康复治疗，不同分娩方式产后肌力均明显提高。产后42～60 天开始是盆底康复治疗的窗口期。电刺激联合生物反馈治疗，通过盆底表面肌电值变化，能有效区分盆底骨骼肌Ⅰ类肌纤维及Ⅱ类肌纤维的功能异常，分别加以针对性锻炼修复，效果确切。