39 例新型冠状病毒肺炎CT 诊断探讨

谢益兵 陈 棋 陈 伟 许崇永

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）临床表现以肺部感染为主要特征，其影像学表现有一定的特征性[1]。本文通过回顾性分析总结COVID-19 的CT 表现，旨在提高对该病的认识，有助于尽快控制传染源，切断传播途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2020 年1 月20 日—2020 年2月10 日浙江省永嘉县人民医院收治的COVID-19确诊患者39 例，合并陈旧性结核1 例，慢性支气管炎3 例，冠心病1 例。39 例患者诊治过程中咽拭子2019-nCoV 核酸均阳性（检测1～3 次）。轻型3 例，普通型28 例，重型8 例（转至温州医科大学附属第一医院继续治疗）。男22 例，女17 例，年龄22～87 岁，中位年龄52 岁。以发热就诊30 例，伴咳嗽23 例，以干咳就诊3 例，腹泻就诊1 例，无症状就诊5 例。追问病史，13 例患者有武汉旅居史，24 例患者与确诊患者有密切接触史，2 例患者流行病学资料不详。

1.2 方 法 39 例COVID-19 患者在首诊时、入院后3 天（部分患者）、5～6 天、9～11 天、15～18 天（部分患者）行胸部CT 检查。CT 检查使用西门子SIEMENS SOMATOM Emotion 6 排螺旋CT 机扫描，扫描参数：管电压130kV，自动管电流，层厚5mm，螺距1.0，1.25mm薄层重建图像。扫描范围从胸廓入口到膈底。

2 结果

2.1 CT 表现 3 例轻型COVID-19 患者中，1 例肺内有陈旧性纤维灶，2 例胸部CT 正常，各时期CT 复查无变化。28 例普通型患者中，3 例首诊CT 正常，3天复查CT 出现肺内病变，25 例首诊CT 肺内有病变。8 例重型患者肺内有病变，1 例伴胸腔少量积液。

2.2 病变部位和分布 28 例普通型COVID-19 患者，首诊CT：正常3 例（10.71%），单侧肺受累9 例（32.14%），双侧肺受累16 例（57.14%）；5～6 天复查CT：单侧肺受累5 例（17.86%），双侧肺受累23 例（82.14%）；9～11 天复查CT：正常4 例（14.29%），单侧肺受累2 例（7.14%），双侧肺受累22 例（78.57%）。病变随机分布于肺叶各段，多位于肺外带胸膜下。8 例重型患者首诊CT 均双侧肺受累，病变分布与普通型相仿，以肺外带胸膜下为主，但范围更大，可呈弥漫性分布。

2.3 病变密度和形态 普通型、重型COVID-19 患者肺内病变可表现为单一性，也可以几种病变同时存在，常表现为纯磨玻璃影，磨玻璃影+实变，结节影。28例普通型患者，首诊CT，肺内出现纯磨玻璃影病变20例（71.43%），表现为沿支气管血管束分布的不规则形、扇形、梯形、圆形磨玻璃影（见图1），或沿胸膜下分布的条状磨玻璃影，边缘清晰。肺内出现磨玻璃影+实变22 例，占78.57%（22/28），表现为片状、斑片状密度增高影，密度均匀或不均匀（见图2），内可见空气支气管征，部分病变小叶间隔增厚，呈细网格状（铺路石征）；部分可见反晕征，内可见蜂窝样改变（见图3）；肺内出现结节影18 例，占64.29%（18/28），表现为直径＜3cm 的圆形、类圆形结节状密度增高影，边缘模糊，结节周围见淡片状月晕征（见图4-5）；少部分结节边界较清，部分结节相互靠近融合。5～6 天复查CT，磨玻璃影内可出现实变，结节可转变呈斑片影，11 例患者病灶增多，范围增大，密度增高（见图2），14 例患者病变稍减少。9～11 天及15～18 天复查CT，患者肺内病变范围缩小，密度变淡，边缘模糊，5 例肺内病灶完全吸收，23 例肺内病灶均有不同程度吸收。8 例重型患者，肺内病变以纯磨玻璃影，磨玻璃影+实变为主，常呈不规则片状、大片状影（见图6）。转院患者随访CT 资料无。

图1 男，33 岁，确诊患者接触史。右肺下叶胸膜下片状磨玻璃影

图2 男，55 岁，武汉返乡人员。A 为右肺上叶片状磨玻璃影，内见结节状实变，B为6 天后CT 复查，右肺上叶病灶范围明显增大，左肺上叶出现新病灶

图3 男，52 岁，武汉返乡人员。两肺多发斑片状亚实性磨玻璃影，右肺下叶病灶可见反晕征及蜂窝征

图4 女，26 岁，确诊患者接触史。左肺上叶胸膜下结节状影，边缘模糊

图5 男，34 岁，流行病学史不明。两肺多发结节，以胸膜下为主，部分边缘模糊，部分形态不规则

图6 男，63 岁，武汉返乡人员。两肺多发大片状磨玻璃影，部分磨玻璃影伴实变

3 讨论

COVID-19 早期可单发或双肺多发，常位于肺外带胸膜下，以多发病变为主，随着病情发展，病变范围可增大，数目增多，本组3 例普通型患者首诊CT正常，而在3 天复查CT 时出现病变，9 例普通型患者首诊CT 仅单侧肺受累，在5～6 天复查CT 时，仅4例患者单侧肺受累，说明此期肺内病变增多进展。而在9～11 天及15～18 天复查CT，所有普通型患者肺内病变减少，密度减低，范围缩小，说明此期位于吸收恢复期。8 例重型患者均累及两肺，肺内病变范围较普通型大，可认为COVID-19 患者肺内病变范围与临床病情有相关性。

COVID-19 早期常表现为肺内纯磨玻璃影、磨玻璃影+实变、小结节影，三种密度可交叠在同一患者肺内同时出现。本组28 例普通型COVID-19 患者出现纯磨玻璃影20 例，病变可沿支气管血管束分布，亦可沿胸膜下分布。病变沿支气管血管束分布常呈不规则形、扇形、梯形、圆形，可能与吸入的病毒沿支气管进入肺内，在肺外带胸膜下区域肺小叶引起炎症反应，导致肺泡肿胀、肺泡腔少量渗出致肺内密度增高，形成球形磨玻璃影，随着病情进展，病变朝周围弥漫，形成更大球形磨玻璃影、其内可出现实变；沿小叶分布的斑片影，周围可伴有晕征。病变沿胸膜下分布的条状影可能与病毒在小叶周围间质发生炎症，而邻近胸膜呈天然屏障阻挡，使炎症向两侧扩散融合形成胸膜下平行的条带状磨玻璃影[2]。本组出现磨玻璃影+实变22 例，表现片状、斑片状密度增高影，其内小叶间隔增厚呈细网格状增粗影（铺路石征），以胸膜下分布为主，内见空气支气管征，边界清晰，可能与病变发展，细胞因子风暴、炎性渗液增多及部分机化有关，随着病变进展，病灶增多、范围扩大[3]。新发病变以胸膜下分布为主，多为较淡薄的磨玻璃样阴影，部分实变。COVID-19 患者CT 尚可合并多发结节样改变，表现为直径在3cm 以下的圆形、类圆形结节状密度增高影，本组18 例患者有此类征象，笔者认为可能系病毒随机进入肺内，而且病毒量较少有关，其病理机制可能与沿支气管血管束分布的磨玻璃影类似[2-4]。笔者发现，本组COVID-19 早期病灶边界常清晰，可能系病毒侵入肺内，导致肺泡壁肿胀，炎性充血有关[5]，随着病变的进展，病毒在肺内不同程度扩散，肺泡壁微出血，炎性渗出增多，病灶边界变得模糊不清。恢复期，病灶边缘进一步变得模糊不清，密度逐渐降低，最后消失，本组5 例患者病灶完全吸收。

COVID-19 与以往已知的病毒性肺炎影像表现存在诸多的重叠性，鉴别诊断困难，需结合流行病学史及病原学检查。SARS 早期影像表现以肺内单发的小片状阴影最多见，肺内多发病灶通常表现为类圆形磨玻璃密度影，病变进展期表现肺叶或肺段实变，常累及中央部，病灶变化快，可合并胸腔积液；而COVID-19 病变较少累及中央肺门区，胸腔积液少见[6]。H7N9 禽流感病毒性肺炎以肺实变影为主，分布于双肺基底部，病灶相对固定；而COVID-19 以磨玻璃影为主，病灶多位于胸膜下[7]。甲型H5N1 流感病毒性肺炎主要表现为两肺大片状密度增高影，病灶常呈游走性；甲型H1N1 流感病毒性肺炎主要表现磨玻璃影或合并实性结节，病灶不仅累及胸膜下肺组织，常常累及肺野中内带，病灶散在分布[8]；而COVID-19 常无游走性，累及肺内带少见。CT 表现为多发小结节的COVID-19 患者，需与肺内多发转移鉴别，肺内转移常有原发肿瘤病史，而COVID-19 一般无原发肿瘤，复查CT 肺内病灶变化更快。