二维超声联合自动容积成像在预测乳腺癌腋窝淋巴结转移中的应用价值

白晓慧 梁碧荣 金超英

乳腺癌是女性最常见的癌症之一，是女性癌症相关死亡的第六大病因，在我国，乳腺癌发病率为48例/10 万人，占女性所有新发癌症的15%，并且呈不断上升趋势[1-2]。腋窝淋巴结转移状况是影响乳腺癌患者预后的重要因素，也是决定乳腺癌pTNM 分期和术后辅助化疗方案的重要依据[3]。术前若能对腋窝淋巴结转移情况进行较为准确的评估，则对乳腺癌的治疗产生重要影响。本次研究主要探讨乳腺二维超声与自动容积乳腺超声成像系统（automatic volume breast ultrasound imaging system，ABUS）中乳腺癌结节的各类影像学特征与腋窝淋巴结转移的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年5 月—2019 年2 月期间在浙江省台州医院进行治疗的79 例乳腺癌患者的病例资料（共79 个单侧乳腺单发癌结节）。本研究中所有患者均为女性，年龄（58.13±12.24）岁，癌结节最大径（2.58±0.95）cm。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者知情同意。

1.2 纳入标准 （1）单侧乳腺单发乳腺癌结节的患者；（2）有腋窝淋巴结手术切除（包括前哨淋巴结探查术及腋窝淋巴结清扫术）病理结果的患者；（3）癌结节术后病理结果为浸润性导管癌的患者。

1.3 排除标准 （1）既往有乳腺癌手术史的患者；（2）既往患有其他恶性肿瘤的患者；（3）既往有乳腺麦默通手术史的患者；（4）既往有乳腺结节穿刺活检术史的患者；（5）癌结节术后病理结果为非浸润性导管癌的患者。

1.4 检查仪器 采用GE±Invenia±ABUS，配有宽幅高频线探头，频率5～14MHz；三星RS80A 彩色超声诊断仪，配有L3-12A 高频探头，频率3～12MHz。

1.5 方 法 患者仰卧位，双手置于头顶，尽量暴露检查部位，嘱患者平静呼吸。先用二维超声探头对乳腺进行扫查，完成检查后改用ABUS 扫描探头，在乳腺上添加足量耦合剂，双手握紧探头手柄将其移动至乳腺上方，选择合适加压档位，启动自动扫描程序对乳腺进行扫查获得横切面、纵切面及冠状面的乳腺图像，并将获得的图像传至工作站待后续的读图分析。二维超声及ABUS 的读片工作均由一名具有10 年以上乳腺疾病诊断经验的超声医师完成。最后，根据术后病理结果即是否累及腋窝淋巴结将患者分为两组，分析乳腺结节各项影像学特征在腋窝淋巴结转移情况中的差异。

1.6 观察指标 二维超声中记录病灶的大小、形态、边界、方位、后方回声、有无钙化及血流阻力指数。ABUS 中重点记录乳腺结节冠状面是否存在“汇聚征”。本研究中将无血流信号及血流阻力指数＜0.7 定义为低血流阻力指数，将血流阻力指数≥0.7 定义为高血流阻力指数[4]。血流阻力指数=（收缩期血流最高流速-舒张期血流最高流速）/收缩期血流最高流速。冠状面中“汇聚征”的定义：肿块周边放射状分布的条索状高回声并向中心汇聚的声像图表现[5]（见图A-E）。

图A 为乳腺结节在冠状面上未呈“汇聚征”，图B 为乳腺结节在冠状面上呈“汇聚征”，图C～E 分别为乳腺结节在二维超声中表现为后方回声增强、未改变和衰减

1.7 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计量资料的组间比较采用t 检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，淋巴结转移作为因变量，建立Logistic回归模型。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 79 例患者共79 个乳腺癌结节，经前哨淋巴结探查及腋窝淋巴结清扫术后病理结果证实，其中40 例患者存在淋巴结转移，39 例无淋巴结转移。患者年龄及乳腺癌结节的最大径在有淋巴结转移和无淋巴结转移组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。癌结节的汇聚征、后方回声及方位在有淋巴结转移组与无淋巴结转移组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。而形态、边缘、钙化、血流阻力指数上的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组乳腺癌患者一般资料及影像学图像特征比较

2.2 多因素Logistic 回归分析 将单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的方位、后方回声及汇聚征作为自变量，淋巴结转移作为因变量建立回归模型。赋值情况为：方位（0：平行，1：不平行）；后方回声（0：无改变，1：增强，2：衰减）；汇聚征（0：无，1：有）；淋巴结转移（0:无，1:有）。最终得到后方回声衰减（OR=3.980，95%CI=1.823-8.689，P=0.001）及汇聚征（OR=7.303，95%CI=1.998-26.687，P=0.003）是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素。见表2。

表2 乳腺癌腋窝淋巴结转移的非条件多因素Logistic 回归分析

3 讨论

腋窝淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移方式，特别是同侧淋巴结转移，是影响乳腺癌预后的主要因素。早期乳腺癌患者中，腋窝淋巴结受累率低，大多数不必要进行前哨淋巴结探查及腋窝淋巴结清扫[6]。术前准确评估淋巴结状态对临床医生决定治疗方案及患者预后有重要的意义。

目前超声虽然是作为评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的首选检查方式，但是传统二维超声检查对于转移性淋巴结的敏感性低[7-8]。ABUS 作为一种新发展的超声技术，规范了超声检查，克服了对手持式超声操作人员的依赖性，增加了图像获得的可重复性，也被越来越多的应用于乳腺癌的筛查。汇聚征作为一项只能在冠状面上获取到的特征，已被许多研究证明可作为恶性肿瘤的一项特征，在区分乳腺肿块的良恶性上具有较高的特异度、灵敏度和准确率[9]。目前，ABUS 在预测乳腺癌分子亚型及监测乳腺癌新辅助化疗肿瘤反应性都取得了满意的结果，尤其是汇聚征与乳腺癌分子亚型有较强的相关性，在一定程度上ABUS 具有替代MRI 的潜能[10]。

本研究中，为避免资料产生偏移，需排除非浸润性乳腺癌的样本，只将术后病理结果为浸润性导管癌的患者纳入研究。浸润性导管癌是最常见的乳腺癌类型，病理上常表现为癌细胞突破基底膜向周围间质浸润，淋巴结转移率高。汇聚征的出现是因为肿瘤的浸润以及对周围组织的牵拉等反应，其在鉴别乳腺结节的良恶性方面表现出高度的特异性和敏感性，并与乳腺癌的病理类型及组织学分级显著相关，表现出汇聚征的癌结节对周围组织更有侵袭能力[10-11]。本研究的结果也反映了存在汇聚征的癌结节发生腋窝淋巴结转移的可能性较大。

后方回声衰减主要归因于肿瘤间质胶原的增加，造成介质的声特性阻抗增大，反射率随之增大。在恶性程度高的乳腺癌中，硬癌约占总数的2/3，硬癌中含有大量增生的纤维间质，实质含量少，可表现出明显的后方回声衰减现象。有研究表明，后方回声衰减与汇聚征都与纤溶性反应存在一定的相关性[12-13]。本文研究结果亦显示，后方回声衰减在评估腋窝淋巴结转移上有统计学意义。

本研究中，乳腺癌的大小、形态、边缘、内部回声、钙化在评估腋窝淋巴结转移中差异均不具有统计学意义。然而，有些学者认为乳腺癌结节的大小与腋窝淋巴结转移存在相关，特别是三阴性乳腺癌，数据显示，三阴性乳腺癌结节大小每增加2cm，腋窝淋巴结转移增加量明显小于其他亚型[14-15]。在三阴性肿瘤患者中，毛细血管浸润比淋巴浸润更为常见，因此，淋巴转移较少见。癌结节的大小是否与腋窝淋巴结转移有关有望在更大的样本量中得到验证。值得注意的是本研究中Her2、雌激素受体、孕激素受体与腋窝淋巴结转移并未出现统计学差异，此结果与Kim 等[16]的研究结果一致。综上所述，乳腺癌结节若出现汇聚征阳性，后方回声衰减，则在一定程度上提示可能存在腋窝淋巴结转移。

但另一方面，在本次研究中，笔者只区分了癌结节中有无钙化，结果提示癌结节是否存在钙化与腋窝淋巴结转移差异无统计学意义，未具体细分钙化的特征及大小；只纳入了术后病理结果为浸润性导管癌的患者，未将病理分型作为一重要影响因素纳入研究；样本量较少，这些都将作为后续的研究方向。（本文已获得第三作者单位授权。）