特殊高龄漂浮臂外科重建一例及文献回顾

唐彬彬 葛鸿庆 吴连国

老年骨质疏松性多发骨折以髋部合并脊柱骨折临床常见，但复杂的高龄漂浮臂损伤较少见，尤其针对复杂关节内骨折的处理十分棘手。本研究报道1例特殊高龄漂浮臂损伤的外科重建过程及术后良好的临床疗效，并结合文献进行探究。

1 基本资料

患者女性，81 岁，2017 年12 月17 日因跌倒致右上肢疼痛伴活动受限12h 就诊于广东省中医院骨科。3 个月前，患者因跌倒致肱骨近端骨折行肱骨近端骨折切开复位内固定术。手术经肌间沟入路，采用锁定钢板（AO Phlios）进行固定。术后1 个月，因右肩部疼痛复查，X 片提示肱骨近端关节面上端两枚螺钉切出，calcar 螺钉同时切出，当时未予进一步处理。本次因再次跌倒就诊。家属代诉患者平素生活自理，有轻度老年痴呆、糖尿病及骨质疏松病史。入院查体：右肘部及右肩部中度肿胀，肱骨近端及肱骨髁部压痛阳性，骨擦感阳性，右肘及右肩部活动受限，右腕及右指端感觉活动血运正常。影像学检查X 线提示右肱骨上端骨折，右肱骨髁间髁上骨折，右肱骨近端术后，多枚内固定螺钉切出关节面（见图1）；CT 平扫+三维重建显示肱骨髁间与髁上严重粉碎性骨折，肱骨内固定钢板下缘出现肱骨干骨折（见图2）。初步诊断：（1）肱骨髁间粉碎性骨折（右，13-C3.3）；（2）肱骨干中山段骨折（右，12-A2）；（3）右肱骨近端骨折术后（右，螺钉切除）。根据骨折特点，此为漂浮臂损伤。CT 扫描显示肱骨近端关节面多枚螺钉切出，钢板下缘新鲜骨折，考虑存在应力集中影响；肱骨远端骨折断端嵌插，关节面严重粉碎，内固定复位困难。

图1 患者术前X 片

图2 术前患肢CT 平扫+三维重建。A 为冠状面平扫；B 和C 为三维重建

2 手术方式

患者于入院后10 天行右肱骨骨折切开复位内固定术+右全肘置换术。患者行气管插管麻醉，沙滩椅体位。首先，经原右肩部手术疤痕切开，并稍向远端延长，手术切口长约16cm。切开后显示肌肉层次不清，骨质疏松严重，肩袖组织退变变薄。显露肱骨头至骨折端，取下原钢板，复位骨折端，选取肱骨近端螺钉钢板（Zimmer Inc.ZPLP）及12 枚螺钉进行固定。C 臂机透视骨折端复位满意，螺钉均未突出关节面。然后将右上肢置于患者胸前，沿尺骨鹰嘴内侧缘切开，切口长约15cm，于肱骨滑车处游离并保护尺神经。切开关节囊，依次取下肱骨髁间数块粉碎骨块，术中难以重建（见图3）。先于肱骨骨折断面和尺骨滑车切迹建立骨髓道，放入架体试模满意。于髓腔内放置骨水泥，插入Coonrad-Morrey 半限制性假体，（Zimmer Inc.）组配肘关节。肱骨髓道内放置一阻挡塞，控制骨水泥往近端流动。术中活动肩肘关节稳定，无松动。手术时间为3.75h，术后患者血氧饱和度低于正常，转ICU 行监护治疗。

图3 术中肱骨远端关节面骨折块

3 临床疗效

患者术后3 天内进行肘关节的被动屈伸锻炼，之后进行被动和主动交替锻炼。术后2 周切口愈合良好，拆除皮肤钉，X 片显示内固定位置满意（见图4）。术后2 周按照肘关节中立位0°法测量活动度，提示伸直约170°，屈曲约120°，活动度约50°，可触及嘴巴和鼻子（见图5）。肩部切口术后愈合好，测量肩关节活动度分为主动活动度与被动活动度，主动活动度较差，考虑与肘关节置换术后围关节肌肉力量减弱有关，前屈仅45°，后伸约15°，外展约50°，内外旋约30°；而被动活动度较主动活动度更大，前屈可达85°，后伸约30°，外展可达80°，内旋约50°，外旋约30°。虽然活动度情况较正常仍有差距，但基本可满足患者日常生活。患者术后恢复良好，出院前未出现切口愈合问题、关节假体松动、感染、神经症状等并发症。但患者出院后未能完成各个时间段随访复诊，电话随访也无法取得联系。因此，远期关节假体松动、关节周围骨折、肩关节粘连等并发症以及肩肘关节活动度无法在本文中说明。

图4 术后第2 天患肢X 片

图5 术后2 周患肢功能情况

4 讨论

Stanitski 和Micheli[1]最先使用“漂浮肘”描述同侧肘关节和前臂骨折；Martinet 等[2]则用“漂浮前臂”描述同侧肘关节脱位合并前臂骨折；2009 年，Güven等[3]报道1 例10 岁男孩同侧肱骨髁上合并肱骨近端骨折，首次提出“漂浮臂”的名称。“漂浮臂”损伤比单纯肱骨近端或远端骨折损伤更为严重，创伤后患肢疼痛剧烈，肿胀明显。针对儿童的漂浮臂损伤，Güven等[3]报道1 例患儿采用闭合复位克氏针固定，但手术难度较大。

对于青壮年及老年人合并骨质疏松的漂浮臂损伤，应根据患者的健康条件、年龄、对手术的耐受及康复情况采取不同的治疗方法[4]。手术治疗内固定的选择类型较多，但应根据骨折特点、功能要求进行选择。有关文献未表明采用何种内固定方式对于复杂型骨折更优，对于优先处理哪处骨折也存在争议[4-7]。Byron 等[5]采用一期肩关节和肘关节置换治疗1 例高龄肱骨近端和肱骨髁间骨折，认为应首先固定肘关节，恢复肢体功能，防止肱骨干旋转，然后再处理近端骨折。本例患者由于肱骨近端采用钢板固定，故而对肱骨干旋转及肘部置换无明显影响。Spagnolo 等[6]报道1 例36 岁双侧漂浮臂患者，左侧为肱骨干骨折（12-A3）合并肱骨髁上开放性骨折（13-C1 GustiloⅢA），采用急性清创和钢板内固定术；右侧为肱骨近端骨折（11-A2）合并肱骨干骨折（12-B2），采用MIPO 技术固定，随访7 年具有较好的功能。Spagnolo等[6]指出，针对存在有肱骨髁上骨折的情况，建议首先处理髁上骨折，再进行肱骨干的固定。芦浩等[7]报道1 例75 岁开放性漂浮臂骨折，肱骨近端为Neer 分型四部分骨折，肱骨髁上（13-C2 GustiloⅡ）、Ⅰ期清创缝合、Ⅱ期行肩关节置换术和肱骨髁上钢板内固定术。对于复杂的肩肘关节多发骨折，仍重视选择最佳的内固定方式最大限度恢复肢体功能。上述报道得到共识的是，对于漂浮臂的多段肱骨骨折均认为采用髓内钉固定是绝对禁忌证。

全肘关节置换（total elbow arthroplasty，TEA）目前主要运用于类风湿性关节炎、骨性关节炎、创伤性关节炎、创伤后遗症以及难以重建的肱骨远端骨折[8-10]。伴随着社会人口老龄化，脆性骨折和骨质疏松性骨折愈发常见。文献报道，肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定（open reduction internal fixation，ORIF）20%～42%术后出现并发症，往往表现为术后疼痛，关节僵硬，功能丢失等[10]。TEA 治疗肱骨远端粉碎性骨折与ORIF 对比取得更好的肘关节功能，而且有25%的ORIF 病例再次进行了全肘关节置换术[11-12]。然而，目前对于TEA 治疗肱骨近端骨折仅限于复杂骨折，严重骨质疏松，骨质条件差，低功能要求的患者[9，13]。Schmidt-Horlohé 等[9]同时提出，TEA 术后短期随访功能是满意，长期的随访依据不足，选择哪一种固定方式治疗肱骨远端骨折仍是不明确的，需要根据术者的经验和判断也包括可能的禁忌证来选择。

本病例选择此术式主要有以下几个方面原因：第一，高龄骨质疏松患者，老年痴呆病史，心肺功能一般，功能要求低；第二，肱骨远端骨折端严重粉碎，无法重建及固定，全肘关节操作相对简单；第三，尽早恢复患者上肢功能，防止出现关节粘连，关节僵硬；第四，肱骨近端骨折类型为简单骨折，可以选择内固定固定，关节置换功能锻炼要求高，考虑患者无法配合。但由于随访的缺失，使得我们缺少对此术式的评价成为遗憾，以此作为经验教训。

5 小 结

对于高龄漂浮臂患者，目前临床较为罕见，术前需要对基础疾病、功能要求、骨质条件等进行充分评估并确定治疗方案。文献回顾钢板内固定和关节置换是治疗首选，但关节置换具有丢失功能的局限，建议仅适用于低功能要求患者，钢板固定具有一定的术后并发症。另外，加强罕见病例的随访工作才能为今后治疗选择提供帮助。（本文病例资料为第一作者于广东省中医院规培期间收集。）