超声与X线诊断新生儿十二指肠隔膜症的对比分析

张向向，王红英，杨博洋，方 倩，李秦莉

(广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623)

先天性十二指肠隔膜症、肠旋转不良、环状胰腺是婴幼儿时期十二指肠梗阻的常见病[1]。其中，先天性十二指肠隔膜症是胚胎时期十二指肠发育障碍引起，可发生于十二指肠的任何部位，诊断较为困难[2-3]。在临床诊治中，往往以X线上消化道造影作为主要的检查手段，然而随着超声检查技术的进步与提高，近年来我中心逐渐采用胃肠道超声造影对十二指肠隔膜症进行诊断。现回顾性分析我中心经手术确诊为十二指肠隔膜症的19例新生儿期患儿资料，就该病的胃肠道超声造影及X线上消化道造影的对比分析结果总结如下。

1资料与方法

1.1对象

选取2016年3月至2019年12月期间在广州市妇女儿童医疗中心进行手术确诊的十二指肠隔膜症新生儿共19例，其中男12例，女7例，年龄范围为出生后2小时至26天。上述患儿均以上消化道梗阻入院，术前均进行了胃肠道超声造影与X线上消化道造影检查。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2仪器与方法

1.2.1胃肠道超声造影检查

应用法国声科医疗SuperSonic Imagine AixPlorer型、西门子Acuson S2000和东芝SSA-790A彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4～15MHz。具体方法为：①患儿在超声检查前均进行胃肠减压。首先对患儿进行超声造影前的超声基本扫查，排除腹腔占位性病变，观察胃肠减压后的消化道情况，若上消化道腔内气体较多，为了减少检查时的气体干扰，可经胃管缓慢抽吸出部分气体；②确定患儿基本情况稳定，取仰卧位或右侧卧位，经胃管缓慢注入生理盐水(0.9%氯化钠溶液)5～20mL[4]；③超声动态观察，按胃贲门、胃体、幽门顺序扫查至十二指肠球部、降段、水平段、升部，观察至远端肠管，判断梗阻位置并明确梗阻原因。其中，观察十二指肠降部扩张情况与胰腺形态，排除环状胰腺；观察肠系膜上动静脉的伴行情况，排除肠旋转不良；④确定十二指肠隔膜症的超声表现：胃肠道超声造影下，胃肠适度充盈，幽门管开放，十二指肠近端扩张，可见逆蠕动及内容物反流，远端肠管萎瘪，扩张-萎瘪肠管交界处可见一与肠壁相延续的隔膜回声，为带状等回声。

1.2.2 X线上消化道造影

应用Siemens数字胃肠机，采用泛影葡胺为造影剂。具体方法为：①若患者胃内滞留液较多，可先用胃管抽吸处理后再行造影；②取用适量生理盐水稀释的76%泛影葡胺，患者取仰卧位，经胃肠道插管缓慢向胃腔注入稀释的泛影葡胺；③即刻行透视下造影，仔细观察造影剂在消化道的流动情况，观察十二指肠的梗阻部位，造影过程中，密切观察患者有无过敏或其他异常反应；④确定十二指肠隔膜症的X线消化道造影表现：十二指肠隔膜处为扩大的盲端，呈“风兜状”或“刀切状”。

1.2.3分析指标

对比并分析胃肠道超声造影检查与X线上消化道造影检查结果的梗阻诊断符合率、定位诊断准确率、定性诊断准确率和误诊率。

1.3统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件分析，计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验、Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两种检查方法对新生儿先天性十二指肠隔膜症的诊断结果比较

本研究中19例经手术确诊的十二指肠隔膜症病例，均有十二指肠梗阻症状，术前均行胃肠道超声造影检查与X线上消化道造影。结果显示胃肠道超声造影均诊断有十二指肠梗阻，梗阻诊断符合率为100.0%(19/19)，定位准确率为89.5%(17/19)，定性准确率为63.2%(12/19)；行X线上消化道造影诊断十二指肠梗阻为17例，梗阻诊断符合率为89.5%(17/19)，另外2例诊断为幽门梗阻，误诊率为10.5%(2/19)，定位准确率为68.4%(13/19)，定性准确率为21.1%(4/19)，胃肠道超声造影检查的定性诊断准确率明显高于X线上消化道造影(χ2=6.909，P<0.05)，见表1。

2.2两种检查方法对新生儿先天性十二指肠隔膜症的合并症诊断率

经手术确认的十二指肠隔膜症19例患儿中，合并症者有3例，分别为合并肠旋转不良1例、合并环状胰腺2例。经胃肠道超声造影检查做出合并症准确诊断的，只有合并肠旋转不良确诊1例，对于合并环状胰腺者均漏诊，而经X线上消化道造影对于上述3例合并症均未作出诊断。

表1 两种检查方法对新生儿先天性十二指肠隔膜症的诊断结果Table 1 The diagnosis results of congenital neonatal duodenal septum by the two methods

注：*P<0.05。

2.3先天性十二指肠隔膜症的胃肠道超声造影表现

共同直接超声表现为十二指肠隔膜声像，即十二指肠腔内可见膜性带状等回声，与肠壁回声一致。该带状等回声一般由中间低回声的肌层组织及两侧高回声的黏膜组织组成，呈“两高一低”的回声特点。当胃肠道超声造影时，生理盐水经胃腔进入十二指肠，肠腔充盈时，可见部分隔膜呈风袋样脱垂进入远端肠腔，即“风兜状”。有孔型隔膜者可见少量液体通过隔膜的孔隙进入远端十二指肠，随着肠腔的蠕动，隔膜形态也会有改变，通过孔隙的液体可见反流；无孔型隔膜的远端肠管基本未见肠气、肠内容物及肠壁分泌的肠液。共同间接超声表现为十二指肠梗阻声像，如梗阻近端十二指肠扩张，幽门管持续开放及胃十二指肠反流，胃内容物潴留；梗阻远端十二指肠及余段小肠、结肠萎瘪，见图1。

注：图A为十二指肠有孔型隔膜症患儿胃肠道超声造影，少量液体通过隔膜的孔隙进入空肠；图B为十二指肠无孔型隔膜症患儿胃肠道超声造影，隔膜远端肠管基本未见肠气及肠内容物。图A、B均显示十二指肠隔膜声像：十二指肠腔内可见膜性带状等回声，呈“两高一低”的回声特点；共同间接超声表现为十二指肠梗阻声像。

图1 新生儿十二指肠隔膜症患儿胃肠道超声造影

Fig.1 Image of gastrointestinal contrast-enhanced ultrasonography of neonatal duodenal septum

2.4先天性十二指肠隔膜症的X线上消化道造影表现

X线上消化道造影发现患儿胃呈扩张状态，幽门管显示增宽，蠕动增强，造影剂行至十二指肠受阻，梗阻部位以上肠管明显扩张，隔膜处为扩大的盲端呈“风兜状”，见图2。

注：图A、B均为患儿X线上消化道造影图像，所示胃呈扩张状态，幽门管显示增宽，造影剂行至十二指肠受阻，十二指肠隔膜处为扩大的盲端呈“风兜状”。

图2 新生儿十二指肠隔膜症患儿X线上消化道造影图像

Fig.2 Images of X-ray contrast of upper digestive tract of neonatal duodenal septum

3讨论

3.1新生儿十二指肠隔膜症病例逐年增加

先天性十二指肠梗阻是婴幼儿尤其是新生儿的急腹症之一，膜式狭窄、肠旋转不良、环形胰腺为其三大常见病因[5-6]。我中心作为妇产科及儿科为一体的专科医院，随着胎儿会诊中心的成立、产前超声检查技术水平的提高，上消化道梗阻往往被发现于胎儿期，这也为出生后新生儿期十二指肠梗阻及时的临床诊治提供了极大的帮助，因而临床收治的十二指肠隔膜症患儿量逐年增加，患儿的就诊年龄段也集中于新生儿期。以往，临床上多采用X线上消化道造影作为常规的检查方式诊断十二指肠梗阻[7]。但X线上消化道造影具有辐射性，造影剂会增加患儿胃肠道负担，操作时间较长，所以对于十二指肠隔膜症患儿尤其新生儿并不是最佳选择。而与时俱进的胃肠道超声造影，因其造影剂选择的是生理盐水，安全无辐射，简便快捷，实时动态，观察的可重复性及持续性，渐渐已经成为诊断十二指肠隔膜症首选的检查方法[8]。

3.2胃肠道超声造影对十二指肠梗阻的诊断符合率、定位准确率优于X线上消化道造影

本研究中，胃肠道超声造影对于十二指肠梗阻诊断符合率、定位准确率要高于X线上消化道造影(100.0% vs.89.5%，89.5% vs.68.4%)，但差异不具有统计学意义。可能与本研究仅纳入19例病例有关，对于比较这两种影像学检查手段在十二指肠梗阻的诊断中的优劣，仍需要大样本、多中心的数据支持。而二者临床结果差异的原因可能有：①与放射科医生的临床经验及诊断水平有关；②X线上消化道造影具有辐射性，加之是新生儿期患者，会保护性缩短造影观察时间；③造影剂泛影葡胺有加快胃肠蠕动排空的作用，可延迟十二指肠梗阻的出现，所以，十二指肠梗阻在X线上消化道造影下表现为幽门梗阻的表现，误导了放射科医生的诊断；④胃肠道超声造影无辐射性，安全简便，可实时动态观察造影剂生理盐水在上消化道的排空情况，在足够的时间下，超声科医生可以做出相对准确的十二指肠梗阻诊断。

3.3胃肠道超声造影对十二指肠隔膜症的定性诊断准确率显著高于X线上消化道造影

对于十二指肠隔膜症，胃肠道超声造影的定性诊断准确率显著高于X线上消化道造影(63.2% vs.21.1%)，差异具有统计学意义。这与胃肠道超声造影可以实时观察十二指肠梗阻情况有很大关系。若是存在十二指肠隔膜症，可以在造影剂生理盐水的充盈下，结合肠腔的蠕动，清晰观察到隔膜，尤其是有孔型的隔膜症，梗阻近端及远端均有生理盐水的充填，隔膜更易显示，还可观察到生理盐水经隔膜裂孔的反流。

根据腹部立位X线片提示“单泡征”、“双泡征”、“三泡征”，结合X线上消化道造影可诊断十二指肠梗阻，能较好地显示梗阻近端扩张程度及胃的功能状况，亦可相应地明确隔膜的位置，盲端呈“风兜状”、“刀切征”是其典型征象[9]。但是也有研究表明，X线上消化道造影对十二指肠隔膜症的术前诊断较为困难[10]。这与我们的分析中X线上消化道造影定性诊断十二指肠隔膜症的准确率相对较低的结论一致。

3.4胃肠道超声造影检查可用于诊断先天性十二指肠隔膜症的合并症

胃肠道超声造影检查与X线上消化道造影对先天性十二指肠隔膜症的合并症诊断中，经胃肠道超声造影检查做出合并症准确诊断的只有合并肠旋转不良1例，对于合并2例环状胰腺者均漏诊，而经X线上消化道造影对于上述3例合并症均未作出诊断。原因可能为：①超声检查可以明确观察到肠系膜上动静脉的相对关系，若是有肠旋转不良，可见肠系膜血管扭转移位呈“靶环征”、“螺旋征”的特征性超声图像[11]，所以对于十二指肠隔膜症合并肠旋转不良可以做出准确诊断。然而，十二指肠隔膜症可出现于任何部位，若是发生于降部，且存在环状胰腺的合并症，超声造影的诊断则会有困难[12]。有研究表明，环状胰腺的病理特点是其组织与十二指肠肠壁的组织相互交错生长[13]。若是十二指肠的降部存在隔膜，尤其是无孔型的隔膜会导致梗阻近端肠管的超声造影剂生理盐水无法通过隔膜进入十二指肠远端肠管，少了梗阻点的生理盐水衬托，对与肠壁回声相似的环状胰腺头部则很难做出分辨；②经X线上消化道造影虽然可以显示回盲部及阑尾异位提示肠旋转不良，但对提示肠旋转不良中的肠系膜上动静脉的关系异常具有局限性，缺乏特异性及直接性的诊断依据。若是十二指肠隔膜症合并肠旋转不良，则造影剂会因为隔膜的存在导致远端肠管显影困难，回盲部及阑尾无法显影，则无法提示合并的肠旋转不良。同理，对于合并环状胰腺的患儿，造影剂会因为隔膜的存在导致远端肠管显影困难，无法显示环状胰腺特征性小尖端“寿桃征”。另外，十二指肠隔膜症与先天性肠旋转不良、环状胰腺的X线上消化道造影表现相似，无疑也增加了该合并症诊断的不确定性及难度。

3.5术前胃肠道超声造影有助于手术方式的选择

对于新生儿十二指肠隔膜症的治疗，目前临床上较多采用腹腔镜手术治疗，因为该治疗方式比开腹手术创伤小、恢复快[14]，这也得到了越来越多的小儿外科医生采用[15]。本中心自2011年起采用腹腔镜手术治疗新生儿十二指肠隔膜症，所以确定十二指肠梗阻的病因对于手术方式的选择很重要，这也为术前通过影像学诊断新生儿十二指肠隔膜提出了较高的要求。

综上所述，术前胃肠道超声造影与X线上消化道造影对于新生儿十二指肠隔膜症都有较好的诊断意义，结合超声造影的无辐射性、安全简便、实时快捷及对于合并症的诊断优势，胃肠道超声造影的诊断效能相对优于X线上消化道造影，建议可以把胃肠道超声造影作为新生儿十二指肠隔膜症的首选检查方法，与X线上消化道造影互补，为该病的临床诊治提供更准确的影像学依据。