核磁共振成像对外伤性膝关节隐性骨折的诊断价值

臧晓楠

(锦州市中心医院放射科，辽宁 锦州 121000)

外伤性膝关节骨折是临床骨科常见的骨折类型，通常可造成自弥漫性骨小梁损伤延伸到局限性软骨下骨折，同时累及到关节软骨的一系列损伤[1]。由于骨折部位存在较大的隐匿性，常规X线和CT难以清楚显示并确诊，因而称其为隐性骨折，以致延误最佳治疗时机，导致出现膝关节疼痛或功能障碍等并发症状[2]。MRI能够通过核磁共振经多方位、多序列、多参数扫描，清楚分辨软组织损伤部位及严重程度，为临床诊断提供准确、可靠的信息和依据[3]。本次研究着重针对核磁共振成像对于外伤性膝关节隐性骨折的诊断效果和价值进行探讨分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机选取本院2018年3月-2019年3月收治的外伤性膝关节隐性骨折患者86例作为本次研究的对象，其中男性52例，女性34例；年龄22-55岁，平均年龄(38.5±6.2)岁；受伤时间2-8天，平均(4.5±1.2)天；左膝42例，右膝44例；受伤原因：扭伤19例,交通事故31例,摔伤14例,高处坠落伤10例,击打伤12例。所有患者均临床表现为受到外力损伤后膝关节部位不同程度持续性疼痛、不能负重及活动受限，部分伴有膝关节肿胀。均在受伤后1周内接受常规X线检查与多层螺旋CT扫描检查，结果显示为阴性，经MRI检查确诊为外伤性膝关节隐性骨折。

2 方法：回顾性分析所有患者经X线和MRI检查相关临床资料。先安排常规X线检查，4天后再行MRI检查。采用德国西门子公司生产的1.5T超导MRI扫描仪，协助患者采用俯卧位，髌骨部位置于CP Flex Coil膝关节表面线圈的中心位置，膝关节稍向外侧旋转15°，并用沙袋进行辅助固定。分别按照扫描序列进行膝关节的横断面、冠状面、向内倾斜10°-15°的斜矢状面等多平面快速扫描成像，层厚为5 mm，矩阵为512×512。(1)快速SE(FSE)序列T1WI，参数设置为：TR 450 ms，TE 13 ms；(2)快速SE(FSE)序列T2WI，参数设置为：TR 3500 ms，TE 85 ms；频率选择饱和法脂肪抑制质子密度加权成像 (FS)PDWI，参数设置为：TR 3000 ms，TE 39 ms。由2名放射科经验丰富的资深医师共同对所有检查影像资料进行综合性评估，内容包括：骨折分布、严重程度、表现形态、波及范围和周围骨与软骨组织损伤、主要韧带及半月板损伤、关节积液情况等，同时结合其他临床检查资料，商讨达成一致意见后作出诊断结论。

3 观察指标[4，5]：(1)诊断标准。有明确急性外伤病史，有明显性外伤痕迹，有局部持续疼痛、肿胀和活动受限等相关临床表现及症状；经X线或CT检查未见确切骨折线；MRI检查结果提示骨皮质及骨髓腔内的T1WI局部呈线条状或不规则斑片状低信号影，T2WI呈现为线状低信号或高信号周边高信号影。(2)分型标准。根据检查结果提示的骨折线的走向及损伤部位有无累及骨皮质下骨松质、骨性关节面及关节软骨，确定Ⅰ型为隐性骨皮质下骨折，Ⅱ型为隐性骨皮质骨折，Ⅲ型为隐性骨软骨骨折。

4 数据处理：所有数据采用 SPSS19.0软件包进行处理，计量资料和计数资料分别采用t和x2检验，以P<0.05为组间差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2种检查方法诊断结果：经MRI检查出现骨折的主要部位及诊断结果分别为：股骨内外侧46例，占比为53.49%；髁胫骨内外侧平台26例，占比为30.23%；髌骨14例，占比为16.28%；分型结果分别为：Ⅰ型22例，占比为25.58%；Ⅱ型31例，占比为36.05%；Ⅲ型33例，占比为38.37%。其中合并副韧带内侧损伤10例，占比为11.63%；合并前交叉韧带损伤13例，占比为15.12%；合并半月板损伤24例，占比为27.91%)；合并软组织损伤9例(10.47%)；合并关节腔积液59例，占比为68.61%)。经X线检查诊断结果均为阴性，MRI诊断率明显高于X线(P<0.05)。统计结果详见表1。

表1 2种方法临床诊断结果比较(n，%，n=86)

5.2 MRI扫描影像学特征：外伤性膝关节隐性骨折 MRI扫描的总体影像学表现为：骨皮质下及骨髓腔内呈现出条状线状异常信号,其周围伴有小型斑片状异常信号,越靠近骨折部位其信号异常情况越加明显,T1WI表现为边界模糊不清的低强度信号。PDW-FS表现为明显高强度信号,并且范围增宽,表现出骨皮质低信号带中断，累及关节软骨损伤则表现为软骨中断、层次不清及局灶性软骨缺损等情况。具体不同类型的影像学表现为：Ⅰ型隐性骨折可见骨松质呈现出网格状或地图状覆盖面积较大的异常信号，T1WI表现为高低混合信号，T2WI 为高信号、其边界较为模糊，骨性关节面未显示出明显缺损。Ⅱ型隐性骨折的骨髓信号强度较高、骨皮质信号强度较低，二者存在较为鲜明的对比。Ⅲ型隐性骨折的关节软骨层次分辨较为困难，分辨率相对较低，部分软骨表现连续中断现象，骨性关节面呈现出凹陷、变形等现象。

讨 论

外伤性膝关节隐性骨折是一种发病率较高的骨损伤类型，临床表现为局部水肿、行动受限、跛行、伴有不同程度的持续性疼痛感等，根据其MRI的临床基本表现又被称之为骨挫伤。其病理表现为骨皮质下骨髓腔内出现充血水肿症状，通常是由于骨松质的骨小梁发生扭曲或断裂，导骨髓腔内的小血管发生撕裂所致[6]。骨挫伤通常被认为属于一种自限性骨损伤，一般情况下单纯性的局部水肿可在两周内完全消失，不会出现其他临床症状，而隐性骨折症状可于1个月后完全消失，表明骨小梁存在细微骨折，如果未能得到及时有效的治疗救，膝关节骨可能会发生外形改变[7]。膝关节在外力作用下可导致骨损伤，同时造成半月板、周围韧带、关节软骨、肌肉组织、关节囊等不同程度的损伤，由于骨组织以外的损伤症状较明显，从而经常掩盖了隐性骨折的病变实质，常被临床诊断为膝关节内紊乱，而延误了最佳治疗时机。临床上诊断膝关节损伤通常采用X线、CT 和MRI等影像学辅助检查方法，由于X线摄影较低的密度和空间分辨率，检查时因前后结构相互重叠，出现伪投影而导致其分辨率较低，CT扫描中容易与骨髓水肿症状形成混淆造成漏诊，因而均不能准确、真实地反映隐性骨折的具体病变情况，作出有效的临床诊断[8]。而MRI对于H质子具有高度敏感性，尤其是PDWI和脂肪抑制T2WI序列，在抑制正常骨髓和皮下脂肪信号的同时明显突出了骨髓充血水肿的信号，从而可区分正常骨髓和异常病变。尤其是有利于显示解剖结构较为复杂、组织重叠较多的部位，如相嵌的骨折、无明显分离且斜行的骨折、胫骨平台关节面的压缩骨折及微小骨折等，其敏感性不会受到对于软组织分辨率和横断面扫描的限制，对于骨皮质下骨折和部分骨折线呈水平走行的隐性骨折具有非常显著的检出效果[9]。与CT相比较对于骨折线的显示虽然较弱，但由于T1WI对于外伤后骨髓水肿的显示具有高度的敏感性，同时因为具有良好的软组织密度分辨率、多方位和多序列成像的优点，可以清晰地显示膝关节半月板、韧带和关节软骨的损伤以及关节囊积液，从而成为的最佳显示方法[10]。本次研究结果显示，在对86例患者分别采用X线和MRI进行检查后，经MRI检查出现骨折的主要部位及诊断结果分别为：股骨内外侧46例，占比为53.49%；髁胫骨内外侧平台26例，占比为30.23%；髌骨14例，占比为16.28%；分型结果分别为：Ⅰ型22例，占比为25.58%；Ⅱ型31例，占比为36.05%；Ⅲ型33例，占比为38.37%。其中合并副韧带内侧损伤10例，占比为11.63%；合并前交叉韧带损伤13例，占比为15.12%；合并半月板损伤24例，占比为27.91%)；合并软组织损伤9例(10.47%)；合并关节腔积液59例，占比为68.61%)。经X线检查诊断结果均为阴性，MRI的诊断率100.00%，明显高于X线的0.00%(P<0.05)。外伤性膝关节隐性骨折 MRI的特征为：骨皮质下及骨髓腔内部为异常不规则条状、线状及小型斑片状信号,在靠近骨折部位周围信号的异常情况越加明显,。其中T1WI的表现为边界模糊不清的低强度信号，STIR中以高强度信号为主，T2WI 中以小范围高信号表现为主，PDW-FS的表现为明显高强度信号,并且范围增宽,表现出骨皮质低信号带中断。骨折部位以股骨踝及胫骨平台处的发生率为最高，MRI的表现特征为：骨折折线形态为不规则片状或线条装，同时伴有出血信号、边缘模糊，伴有半月板损伤或韧带损伤。累及关节软骨损伤则表现为软骨中断、层次不清及局灶性软骨缺损等情况。综上所述，MRI检查能够有效弥补X线的不足之处，准确地反映被 X 线诊断遗漏的隐性损伤，有效提高外伤性膝关节隐性骨折诊断的真实性和准确率。