APP下载

以皮肌炎为首发表现的胃癌1例及文献复习

2020-06-21朱沁玲王维钊陈东学顾达向晓星刘昕徐庆成

风湿病与关节炎 2020年4期
关键词:医案胃癌

朱沁玲 王维钊 陈东学 顾达 向晓星 刘昕 徐庆成

【关键词】 皮肌炎;胃癌;医案

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一种临床症状复杂的自身免疫性结缔组织病。大量研究发现,DM患者常伴发各种恶性肿瘤,包括肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤等,所以在临床工作中,尤其是基层医院,对于DM患者的肿瘤筛查及3年内随访需引起重视,避免误诊漏诊延误最佳治疗时机。

1 临床资料

患者,女,52岁,2019年5月20日就诊。以面部、双手皮疹痒2个月余,四肢肌痛3 d为主诉。患者2个月前无明显诱因出现面部、双手皮疹痒,就诊于某医院,诊断为过敏,予口服及外用药物(具体不详)治疗无效。皮疹反复发作,后至另一医院查抗转录中介因子1-γ(TIF1-γ)抗体IgG(+++),于苏北人民医院门诊考虑DM。既往体健。体格检查:系统检查未见异常,双肘Gottron征(+),颜面、颈前、上胸部(V区)、双手、大腿前侧可见红色皮疹,双手掌面皮肤出现角化,颞颌关节活动无受限,四肢关节压痛肿胀均(-),双下肢无可凹性水肿。实验室检查:肌酸激酶771 U·L-1(40~200 U·L-1),乳酸脱氢酶385 U·L-1(120~250 U·L-1),谷草转氨酶61 U·L-1(13~35 U·L-1)。抗核抗体弱阳性;CD3+CD4+升高、CD3+CD8降低、CD4/CD8未见异常;CD20升高、CD19未见异常;抗中性粒细胞抗体、类风湿因子、C-反应蛋白及红细胞沉降率均正常。肌电图:右三角肌呈肌源性损害表现,余所检神经传导、F波及肌肉未见异常。胸部CT:双肺下叶少许炎症。双侧胸腔积液,左侧为著。腹部CT:胃腔充盈不佳,胃体局部胃壁增厚。肩关节MRI(右侧):右肩关节周围肌群广泛PD像信号增高,考虑炎症改变。右肩袖变性,肱骨大结节囊变。右肩周少量积液。右肩关节退变,肩锁关节炎。入院后予以激素冲击、保肝、护胃、止痛、抗感染等对症支持治疗,症状缓解不明显;后查胃镜示胃角溃疡。病理:(胃角)腺癌。转入胃肠外科行腹腔镜下胃癌根治术,术后患者皮疹较前明显好转。患者自發病以来,并无胃肠道相关症状。

2 讨 论

DM是一种炎症性肌病伴特征性皮疹的自身免疫性结缔组织病;其机制是微血管病,特征在于肌肉微脉管系统中的补体沉积和抗体介导的毛细血管破坏[1]。患者临床症状复杂,可表现为皮炎、肌炎、高热和关节疼痛等全身症状。大量研究发现,DM患者常伴发各种恶性肿瘤[2],尤其是抗p155抗体阳性的患者,发生恶性肿瘤的几率较阴性者高27倍[3]。抗p155抗体是肌炎特异性自身抗体之一,其对参与细胞增殖、免疫和致癌作用的TIF1-γ蛋白具有反应性。到目前为止,仅在DM患者中发现抗p155抗体阳性,并被认为是癌症相关性肌炎的高度特异性抗体[4]。

DM与恶性肿瘤之间有着密不可分的联系,但机制尚不明确,目前存在以下假设,DM患者的肿瘤细胞促进异常免疫应答和恶性免疫疾病、病毒感染等;肿瘤可以与肌纤维、腱鞘和血管共享交叉反应抗原;相关的抗体交叉反应可能导致DM同时发生[5]。文献表明,DM是继发于胃癌的副肿瘤表现,症状常与肿瘤病程平行[6-7]。本例患者并无相关胃肠道症状,既往无相关胃肠道病史,无胃癌家族史,此次仅以DM作为首发临床表现,行胃癌切除术后DM症状较前明显缓解;免疫抑制治疗效果不佳且风险较高。因此,肿瘤切除和靶向治疗有时是唯一有效的措施[8]。部分患者肿瘤切除后突发DM,此时考虑极大可能是肿瘤复发。本例患者有转氨酶升高现象,升高的转氨酶可能提示肌肉损伤而不是肝功能损伤[9]。本例患者肌酸激酶较正常值升高数倍,目前有两种说法,一部分学者认为,肌酸激酶水平不升高提示患者预后不良[10];而另一部分认为,肌酸激酶水平较高的患者更容易患癌症[11]。

DM患者恶性肿瘤的发现率国内外报道差异较大,为9%~30%,且2.4~5倍于正常人群[12-14]。

文献表明,DM伴发恶性肿瘤的高危因素为男性、发病年龄 > 40岁、吞咽困难、恶性红斑、皮肤异色症、Gottron征、快速进展性肌炎、红细胞沉降率升高、糖尿病、低白蛋白、CA125及甲胎蛋白升高等,其中年龄为唯一独立危险因素[15]。与DM密切相关的恶性肿瘤是肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌、恶性淋巴瘤、纵隔癌、肝癌、前列腺癌、肾癌等[6,15-17],其中男性DM患者肺癌、鼻咽癌、胃癌和结直肠癌发生率较高[15,17-18],女性DM患者乳腺癌、卵巢癌和肺癌发生率较高[15]。DM的诊断与内脏恶性肿瘤的诊断间隔通常不到1年,隐匿性肿瘤通常在DM发病后2年检测到。由于DM相关肿瘤类型多,3年内随访发现肿瘤概率大,临床医生必须认识到两者之间的联系,注意筛查确诊。

首发症状为DM的肿瘤患者于基层医院就诊时极易漏诊,延误治疗;年龄 > 40岁患者应提高警惕,确诊后应积极完善鼻内镜、纤维喉镜、胃肠镜、胸部CT、腹部B超、肿瘤标志物等寻找肿瘤的证据,避免误诊导致严重后果,同时应门诊密切随访,重复筛查[19],对肿瘤早发现、早治疗,可有效改善患者预后,增加生存机会。

参考文献

[1] CHEN L,ZHENG Y,CHEN SJ,et al.Spontaneous resolution of dermatomyositis associated with fallopian-tube carcinoma following staging surgery[J].Medicine (Baltimore),2019,98(10):e14530.

[2] ZHANG XW,WANG Y,MA GY,et al.Dermatomyositis as a symptom of primary lung cancer:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2016,11(5):3413-3416.

[3] FAYYAZ B,REHMAN HJ,UQDAH H.Cancer-associated myositis:an elusive entity[J].J Community Hosp Intern Med Perspect,2019,9(1):45-49.

[4] GHIRARDELLO A,BORELLA E,BEGGIO M,et al.Myositis autoantibodies and clinical phenotypes[J].Auto Immun Highlights,2014,5(3):69-75.

[5] ANDRAS C,PONYI A,CONSTANTIN T.Dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy:A 21-year retrospective study[J].J Rheumatol,2008,35(3):438-444.

[6] GE W,TENG BW,YU DC,et al.Dermatosis as the initial presentation of gastric cancer:two cases[J].Chin J Cancer Res,2014,26(5):632-638.

[7] SUNG WOO KIM,YOO SEOK KANG,SANG HOON PARK,et al.A Case of Erythrodermic Dermatomyositis Associated with Gastric Cancer[J].Ann Dermatol,2009,21(4):435-439.

[8] LEATHAM H,SCHADT C,CHISOLM S,et al.Evidence supports blind screening for internal malignancy in dermatomyositis:Data from 2 large US dermatology cohorts[J].Medicine(Baltimore),2018,97(2):e9639.

[9] PETRA JURCIC.Dermatomyositis as the first manifestation of gallbladder adenocarcinoma:case report and literature overview[J].World J Surg Oncol,2015,13(1):127.

[10] GADIPARTHI C,HANS A,POTTS K,et al.Gastrointestinal and Hepatic Disease in the Inflammatory Myopathies[J].Rheum Dis Clin North Am,2018,44(1):113-129.

[11] BROKER IM,VAN MEULEN MF,DE VISSER M,et al.Long term outcome in polymyositis and dermatomysitis[J].Ann Rheum Dis,2006,65(11):1456-1461.

[12] OFORI E,RAMAI D,ONA M,et al.Paraneoplastic Dermatomyositis Syndrome Presenting as Dysphagia[J].Gastroenterology Res,2017,10(4):251-254.

[13] THIERS BH,SAHN RE,CALLEN JP.Cutaneous manifestations of internal malignancy[J].CA Cancer J Clin,2009,59(2):73-98.

[14] SIGURGEIRSSON B,LINDEL?F B,EDHAG O,et al.Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis.A population-based study[J].N Engl J Med,1992,326(6):363-367.

[15] LIU Y,XU L,WU H,et al.Characteristics and predic-tors of malignancy in dermatomyositis:Analysis of 239 patients from northern China[J].Oncol Lett,2018,16(5):5960-5968.

[16] NASEEM PALAKKUZHIYIL,NAMITHA R,RAKHESH SV,et al.Dermatomyositis associated with adenocarcinoma of the lung:A case report[J].J Family Med Prim Care,2019,8(2):754-756.

[17] ANTIOCHOS BB,BROWN LA,LI Z,et al.Malignancy is associated with dermatomyositis but not polymyositis in Northern New England,USA[J].J Rheumatol,2009,36(12):2704-2710.

[18] AIRIO A,KAUTIAINEN H,HAKALA M.Prognosis and mortality of polymyositis and dermatomyositis patients[J].Clin Rheumatol,2006,25(2):234-239.

[19] LEATHAM H,SCHADT C,CHISOLM S,et al.Evidence supports blind screening for internal malignancy in dermatomyositis Data from 2 large US dermatology cohorts[J].Medicine(Baltimore),2018,97(2):e9639.

收稿日期:2019-09-16;修回日期:2019-11-12

猜你喜欢

医案胃癌
长期吃大蒜能降低胃癌死亡率
胃癌癌前病变有哪些,该如何早期发现和治疗
早期胃癌手术治疗方法有哪些
预防胃癌——从身边小事做起
浅谈中医各家学说教学中的医案选择
以关节炎为首发症状的结节病1例
类风湿关节炎并寰枢关节脱位死亡1例并文献复习
胃癌筛查首选胃镜
谭波诊治脑中风恢复期验案2则
巴蜀中医药古籍医案数据挖掘系统构建及应用