吕文亮立足脾胃论治虚劳病撷萃
2020-06-19王仁礼吕文亮
王仁礼 吕文亮
摘要 虚劳又称虚损,是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。吕文亮教授注重中焦脾胃及其病理产物痰、湿、瘀,从治本病,疗效甚好。
关键词 虚劳病;吕文亮;脾胃;疲劳;痰湿;验案;苓桂术甘汤;补泻兼施;辨证论治
Abstract The consumptive disease is also called debility.The main pathogenesis are depletion of viscera,qi and yin and yang deficiency,long-term ill-returning to labor,and the five-visceral deficiency syndromes are the main clinical manifestation.Professor LYU Wenliang pays attention to the middle Jiao and the spleen and the stomach and its pathological products:phlegm,dampness and stasis are related to the treatment of this disease,which have good treatment effects.
Keywords Consumptive diseases; LYU Wenliang; The Spleen and Stomach; Fatigue; Phlegm dampness; Case; Linggui Zhugan Decoction; Reinforcing and reducing; Treatment based on syndrome differentiation
呂文亮教授为国医大师梅国强先生的学术经验继承人,长期于湖北省中医院“疑难杂病科”坐诊,临床诊治立足脾胃及脏腑相关,注重“整体观念”及脏腑相关病理产物的相互影响及作用。余有幸侍诊吕师门下,临床阅见并学习诊治此类患者,现以验案为引,将吕师辨治虚劳杂病的经验整理如下,以飨同道。
1 验案
1.1 健脾祛痰,疏肝理气防乘侮
某,女,35岁。2018年6月23日初诊诉神疲、乏力2年余,2年前无明显诱因出现神疲、双下肢乏力,食欲欠佳,晨起咽干,进食荤肉则口臭。近3年每晨起伴后背僵痛,活动得缓。入睡难,眠浅,易醒,复睡难,多梦,轻微打鼾。大便日1行,质黏,不成形,排便欠通畅,不尽感,小便可。月经周期紊乱,42~50 d一潮,经前10 d出现双侧乳房胀痛,经至则消,月经量适中,7 d净,无痛经等不适。舌质暗淡,苔薄腻,脉缓。
诊断为虚劳病,属肝郁脾虚证,病机为肝经郁滞,肝脾不和,痰湿蕴组。方投丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减:牡丹皮10 g、栀子10 g、赤芍10 g、白芍10 g、当归20 g、柴胡6 g、三七粉3 g、陈皮10 g、法夏10 g、竹茹20 g、苍白术各10 g、茯苓50,合欢皮20 g、葛根30 g,仙鹤草20 g、生牡蛎20 g。14剂。日1剂,水煎服,分3次温服。2018年7月7日二诊诉服上方后神疲、乏力及食欲均较前好转,入睡稍易,追诉双下肢外侧疼痛不适数月。舌质暗红,苔薄白,中根部微腻,脉细。辨证属肝脾不和,肝血不足,痰湿仍存。吕师守上方去葛根,柴胡,栀子,改白芍20 g、威灵仙20 g。14剂,每日1剂,水煎服。
治疗结果:2018年7月21日药毕诉精神、体力可,下肢疼痛大减,嘱继以丸药服之以资巩固。
按语:此案患者神疲、乏力、食欲欠佳、脉缓,一派虚象,看似因虚致病,实则不然,吕师从患者月经着手,根据其周期紊乱,经前乳房胀痛,伴晨起咽干,进食荤肉则口臭,辨为肝经郁滞证,痰湿蕴阻证。肝病乘脾,土酿痰湿,蕴阻于肝脾两经,脾旺(湿邪)又可反侮肝木,致气机不畅,如此循环往复,致肝脾(胃)不和。肝主升发,脾主运化,肝木不达则升发之气不足,脾失健运则酿湿生痰,困阻清阳,故神疲乏力[1]。
方投丹栀逍遥散疏调肝木,健运脾土,温胆汤理气化痰,佐以葛根兼顾其后背之痼疾,全方以疏肝健脾为本,以绝生痰之源,以理气化痰为径,去已酿之痰邪,此案中吕师用药不囿于“虚劳病”的诊断而径投补益剂,立足脏腑辨证,健脾以祛痰湿,并防木乘,调肝以实脾,又防土侮,以期肝脾同治。柴胡疏肝散治病脏,温胆汤治病理产物。仅用一味仙鹤草补益虚损,用药有的放矢,明效大验。
1.2 重用茯苓,培土渗湿助除热
某,女,50岁。2018年8月4日初诊诉倦怠短气4个月。诉4个月前行痔疮手术后即觉倦怠、少气,肛门坠胀感,休息数月后上症无明显缓解,食欲、睡眠、二便可。舌质暗红,苔白厚,脉沉弱。
诊断为虚劳病,辨证属脾虚湿蕴证,病机为脾胃虚弱,宗气不足,气虚血瘀,湿热蕴阻。方投生脉散合补阳还五汤加减:生晒参6 g、党参20 g、五味子10 g、麦冬20 g、茯苓50 g、黄柏10 g、赤白芍各20 g、川芎10 g、当归20 g、地龙10 g、防风10 g、丹参20 g。14剂,每日1剂,水煎服,分3次温服。2018年9月1日二诊诉诉服药后体力佳,诸症大减,偶胸闷,心悸,醒后口干咽燥,喜凉饮食,现行经,伴腰酸,大便稀溏如水,2~3次/d,无伴腹痛不适,小便常。纳佳,眠可。舌暗红,苔薄,缓弱。吕师守上方去麦冬、白芍,加葛根20 g、郁金10 g、升麻10 g、牡丹皮15 g、地骨皮20 g。14剂,每日1剂,水煎服。
治疗结果:2018年12月8日因外感就诊诉上药自行口服1个月后精神、体力基本恢复正常。
按语:“痔”多因湿热风毒之邪下迫以致气血瘀阻魄门,日久蕴结成痔,时人多行手术治疗,但术后易出现诸多后遗症状,如肛门坠胀多由手术损伤肌肉经脉,导致局部气血瘀滞不畅或气血耗伤过多,中气下坠所引起[2]。吕师辨为宗气不足,气虚血瘀,湿热蕴阻证。叶氏《外感温热篇》提出“透风于热外,渗湿于热下”的针对温病初起挟风挟湿的治疗大法,吕师认为此法亦可用于湿热病[3],重用茯苓淡渗健脾祛湿,同时加黄柏力清下焦(大肠)孤热。投以生脉散培本固元,益气生津,津血同源,以期气血双补,王清任在《医林改错·论抽风不是风》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[4]。提出气虚无力推动血行而致血脉瘀滞的病理机制。吕师合用补阳还五汤增强益气之功,同时活血通滞,以期气血双调,使气旺血行以治本,祛瘀通络以治标,标本兼顾;且补气而不壅滞,活血又不伤正。二诊诉大便溏而舌苔转薄,概湿邪有出路矣,故诸症转佳,去麦冬、白芍滋阴之品,添葛根、升麻升提之品,郁金、牡丹皮、地骨皮活血凉血。
1.3 健脾温阳,活血利水
某,男,45岁。2018年8月4日初诊诉长期伏案办公,近2个月觉倦怠、乏力伴腰酸,口中和,大便日1行,不成形,小便色淡黄饮食可,睡眠可。舌质淡,边齿痕,苔滑,脉缓弱。诊断为虚劳病,辨证属脾虚湿蕴证,病机为脾胃虚弱,湿邪蕴阻。方投四君子汤合苓桂术甘汤加减:茯苓40 g、焦白术10 g、生甘草10 g、党参15 g、肉桂10 g、淫羊藿10 g、黄芪30 g、陈皮10 g、泽泻30 g、车前草子各20 g、山楂10 g。14剂,每日1剂,水煎服。
治疗结果:2018年11月30日因纳差就诊诉上方服毕21剂,精神、体力转佳,腰酸消失。
按语:该患者从事行政工作,长期伏案,属脑力劳动者,忧思过度伤及脾胃,脾虚失运,水湿内生,大便不成形及舌质淡,边齿痕,苔滑佐之。《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》曰:“脾能伤肾,肾气微弱,则水不行……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不再用之”。脾土病,肾水侮,致脾肾不足,故腰酸。
苓桂术甘汤出自汉·张仲景所著《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》[5],吕师重用茯苓益脾助阳,淡渗利窍,除湿化痰,其淡渗利湿之功在通畅三焦水道,使停聚水饮流通而外达。易桂枝为肉桂,合淫羊藿以期温肾暖脾,助水行湿除,《日华子本草》言肉桂可“补五劳七伤,白术为臣药,其苦能燥湿,甘温能补脾胃,健运中州,运化痰饮水湿。白术、茯苓相合,一补一泻,一升一降,全在运化水液。而甘草之甘,补中益气,气旺则玄府开阖如常,三焦运行得畅,水液自布[6]。黄芪益气扶正,陈皮理气燥湿,使补而不滞。泽泻渗湿,兼“补虚损五劳,除五脏痞满,起阴气……逐膀胱、三焦停水”[7]。补泻兼并,可谓良药。“治湿不利小便,非其治也”“血不利则为水”。车前子配伍山楂以期活血利水,诸药合用,补祛兼施,共奏健脾温阳,活血利水之功,收效颇佳。
2 虚劳病
2.1 虚劳病
2.1.1 虚劳病的起源
“虚”“劳”初见于《黄帝内经》,《素问·通评虚实论》言“精气夺则虚”,对“劳”虽无正面解释,但提出了“五劳所伤”之说[8]。《素问,宣明五气》:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。是谓五劳所伤”。论述了五劳的病因,《难经·十四难》曰:“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤……五损损于骨,骨痿不能起于床”。论述了虚劳病的病机及主证。至汉·张仲景在《金匮要略》中将虚劳作为病名首次提出,并在虚劳病的辨证论治方面进行了相对系统的论述[9]。仲景所言“虚劳”是一个有特定范围的“病”,与《黄帝内经》《难经》之虚、劳所泛指五脏气血阴阳虚衰的“证”又有所不同,亦不同于内科中的所指的慢性病症导致的全身虚损的虚证,而是强调人的整体有虚的状态,因此將气血不足引起的血痹列在一篇之内,病机为由虚致实,病性属虚实夹杂,甚至以实为主[10]。
2.1.2 虚劳病衍变及发展
《中藏经》将虚劳称为“劳伤”,晋代葛洪《肘后备急方》中称之曰“虚损”,至隋代巢元方《诸病源候论》中广虚劳之意为“五劳”“六极”“七伤”,将诸多慢性病的后期阶段划属于虚劳,进一步扩大了虚劳的范围,把许多慢性疾病后期都划属于虚劳[11]。唐代孙思邀的《备急千金要方》和王煮的《外台秘要》中都有虚损和劳的名称。
宋·陈言《三因极一病证方论·卷之四·劳复证治》中将虚损与五劳、六极并列,以示三者之义有别[12]。严用和《严氏济生方·诸虚门》有“劳擦”之名,殆为虚劳而设,其后《丹溪心法》中亦以“劳擦”为虚劳。王衰《博济方》中称之曰“劳证”,在《全生指迷方》中称为“劳伤”。明代医家对虚劳的论述已有了进一步的发展,他们提出了虚劳是一个渐进的过程,即包括虚损和劳病。如《景岳全书》中言“凡虚损不愈,则日甚成劳矣”。周慎斋的《慎斋遗书》中将虚损与劳伤分别论治,并指出二者的差别“劳病有似虚损,然虚损起于脾,劳病起于肾”。孙一奎《赤水玄珠》中关于虚怯、虚损、劳嚓的论述皆与虚劳之意相近,虞传《医学正传》将虚劳分为虚损与“劳极”,而在《红炉点雪》中讳虚劳之证曰“痰火”。
清代多数医家认为虚损即虚劳,如程国彭著《医学心悟》[13]曰:“患虚损者,当就其真阴未槁之时而重养之,亦庶平其可矣。凡虚劳之证,多见吐血、痰涌、发热、梦遗、经闭,以及肺痿、肺疽、咽痛、音哑,侧卧,传尸、鬼注诸疾……以便观览”。部分医家认为劳病较深重,虚损较轻浅,如叶天士于《临证指南医案》中言“久虚不复谓之损,损极不复谓之劳”,阐述了由虚到劳的病情变化[14]。吴谦等于《医宗金鉴·杂病心法要诀》中亦对本病的病名含义作了详尽的阐述:“虚者,阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也;损者,外而皮、脉、筋、骨,而肺、心、脾、肝、肾消损也。成劳者,谓虚损日久,留连不愈,而成五劳、七伤、六极也”[15]。本病的发生与肺脾肾密切相关,三者之间相互影响,正如《医宗金鉴·虚劳总括》所说:“虚损成劳因复感,阳虚外寒损肺经,阴虚内热从肾损,饮食劳倦自脾成”。
2.2 虚劳病论治
2.2.1 从脾胃论治先河
《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”。阐述了脾胃是人体气血化生的重要来源。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》注重甘温扶阳,承袭了《黄帝内经》“虚者补之”“劳者温之”的“治虚宜温”的治虚原则,并取阳生则阴长之意,提出运用小建中汤、黄芪建中汤及薯蓣丸等方药治疗虚劳病。金元·李东垣《脾胃论》:“劳伤脾气,清气下陷”“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃不能滋之”“内伤脾胃,百病由生”。认为脾胃受损为百病之源,创建了“补土派”。刘完素著《宣明论方》《素问病机气宜保命集》,提出“上下传变,不过脾胃,五脏条分,各有主张”。清·薛生白《扫叶庄医案》亦有“久病务以饮食为先”“用药全以胃气为主”等见解,均认为治疗虚劳当以脾胃为要。
清·吴澄于《不居集·外损总旨》曰:“人之所赖以生者,脾胃也。脾胃虚衰不能以升发药饵也;不能以饮生气血也;不能温皮肤充腆理以御外”。这进一步肯定了脾胃为后天之本、气血化生之源的重要地位。又如“虚损之赖可以治者,亦脾胃也。脾胃旺则饮食自甘;脾胃亏则饮食无味。故凡察病者,必先察脾胃强弱;治病者必先顾脾胃勇怯;脾胃无损,诸可无虑。若见饮食不甘,此必脾胃渐败,此将不食之机,岂但不甘而已哉”。认为观察患者饮食情况非常重要,如果患者食欲佳则疾病预后佳;反之若患者纳差,则说明脾胃功能障碍,病瘥则不易。
其著《不居集·三法统要》曰:“虚损之人,未有无痰者也。……盖痰之生也多由于脾,而虚损之人,未有脾气不虚者也,……故宜先健脾,脾健则复其运化之常,而痰自不生矣”。因脾为生痰之源,脾土得健则痰湿自除。吴澄还于《不居集·脾虚有痰者宜培脾以化其痰涎篇》中强调了应脏腑辨证和八纲辨证结合,充分揭示虚损之痰之本质,并为其遣药组方提供了明确的诊治思路。清·吴谦在《医宗金鉴·虚劳总括》中提出:“内伤饮食劳倦,则损从肌肉脾始”。言明虚劳之病,伤于脾胃,强调了调理脾胃的重要性。
2.2.2 吕文亮立足脾胃论治虚劳病思想
古人饥饱参忧,故病机多为虚,时代变迁,虚劳病因、病机亦有所变化,当代人民生活水平大大提升,温饱已不是问题,一者因生活及工作环境结构变复杂,肢体安逸,精神压力,肝气不疏,气机不畅,致脾土壅滞;二则饮食习惯改变,肥甘厚味雍滞中焦,中伤脾胃,酿湿,生痰,化瘀,故在本虚的基础上常兼有痰湿,气滞,血瘀等标实之证。但是患者的舌脉仍有一致性,本质为虚,故舌质呈淡红或暗淡,脉缓,或缓弱,或弦缓,或缓中带滑,舌苔则因为病理产物的不同而多样,夹痰湿者舌苔薄腻,或黏,蕴湿热者舌苔黄腻或黄厚,瘀者舌质暗或见舌体瘀斑。吕师认为“痰”“湿”为诸病之源,上溢可伤心肺,中储能损脾胃,下泛则损肝肾,蕴久可耗气血,酿毒更痹脉络,致气滞血瘀,加之现代人生活饮食厚味,餐酬酒水更伤脾胃,助酿痰湿,复损中焦,故百病由生。
对于痰湿为病,吕师认为病分两因:一者,壮实之人,平素饮食失节,嗜食肥甘酒肉,导致胃湿潴留;二者,或因阳虚之体,脾阳不足,中焦运化不利,水湿聚而成痰[16]。无论病者,皆由土(脾、胃)病为源,故对于虚劳病的治疗,吕师立足“稼穑之官”,擅长根据脾胃生理异常而致气滞、痰湿、瘀血等病理产物的不同,加以辨证施治,治以健脾祛湿、调理中焦为机要,脾胃调和,生痰之源自绝;同时兼顾它脏调治,施以理气、活血,补泻并用,疗效颇佳。
3 讨论
3.1 立足稼穑之官
吕师治疗虚劳病,立足脾胃,以健脾运脾为法,多用太子参、党参、黄芪平补脾气,陈皮、法夏理气化痰助运脾,痰湿之象明显,则加枳实、竹茹以清泻痰湿;其次,吕师注重从肝辨治脾胃病,仲景著《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》有言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝气旺可克乘脾土,肝木虚脾亦可反侮之,故吕师善用柴胡、佛手、芍药、当归等疏肝理气,养血柔肝之品,寓“脾病治肝”。
3.2 兼顾病理产物
虚劳之病,虽皆曰“虚”,但现下之人工作、生活压力大而易情志不畅,饮食多肥甘厚味,故虚多夹气滞、痰湿。上四则验案皆属为虚实夹杂之虚劳病,故吕师在调补脾胃的基础上,佐以理气、渗湿、祛痰、活血、化瘀以期“氣血同调”“血水同治”,同时兼顾它脏以疏肝,生金,益肾之法,治以祛邪扶正,攻补兼施,正气生,邪气去,故阴阳和则必愈。
“胃不和则卧不安”“卧不安亦可致胃不和”。针对脾胃不足兼有睡眠欠佳类患者,吕师认为加大茯苓用量可兼有茯苓宁心安眠之功效,如患者体内燥象不明显,且舌淡苔白者,常将茯苓量加用至50 g,以兼顾安神[17]。若患者舌苔淡退,湿象不显,及时随证减药,以防渗过伤阴。对于虚劳日久者,依据“久病多瘀”“久病入络”的原则,吕师常配用山楂、丹参、三七粉及土鳖虫,以活血化瘀。
因脾对对水液进行吸收、转输和布散,将水谷精微中多余的水分转输至肺和肾,再通过肺肾的气化功能,化为汗和尿排出体外,故水湿的运化与肺、肾两藏关系密切[18],吕师用培土生金之方如四君子汤、参苓白术散,及温肾化气之品如肉桂、淫羊藿、泽泻等,增益水湿的去路,可缩短病程。
“寒者热之,热者寒之,实者攻之,虚者补之”是八纲辨证的基本治则,或因气滞、痰湿损伤中焦运化,气血生化乏源而虚,或因虚致实,或因实致虚,皆应以“辨证”为纲领,对证施治,方可获得桴鼔之效。
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