髓内钉锁定困难原因分析及处理

殷许俊

（如皋广慈医院 骨外科，江苏 如皋 226500）

0 引言

髓内钉固定术因为具有断端骨膜剥离少的优点，不剥离或较少剥离骨折断端的骨膜，可以减少骨折端血运的丧失，这样可以使患者的骨折更好愈合，减少并发症的发生[1]。独特的生物力学方面的优势，所以在临床上经常逐步取代钢板用来固定胫骨、股骨骨折患者。但是受到现代医学的限制，在手术步骤中，容易出现锁定钉置入困难的问题。因此，本文以胫骨、股骨骨折患者作为对象开展研究，探讨髓内钉锁定困难原因分析及处理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料。选择2015 年01 月至2018 年12 月胫骨（胫骨干骨折）、股骨骨折（包块股骨粗隆下骨折、股骨干骨折），全部采用髓内钉（胫骨髓内钉、股骨近端加长抗旋髓内钉、股骨顺打髓内钉及股骨倒置髓内钉）固定手术。患者60 例分为对照组和观察组。对照组30 例，男18 例，女12 例；年龄28-78 岁，平均（43.23±3.50）岁；体质量指数20-25 kg/m2，平均（23.12±0.74）kg/m2。观察组30 例，男17 例，女13 例；年龄27-79 岁，平均（44.11±3.57）岁；体质量指数21-25 kg/m2，平均（23.66±0.79）kg/m2。

1.2 纳入、排除标准。纳入标准：①年龄在18-80 周岁之间，性别不限。符合胫骨（胫骨干骨折）、股骨骨折（包块股骨粗隆下骨折、股骨干骨折）的诊断标准[2]，有髓内钉的手术指征及适应症，无手术禁忌症。所有患者均采用C 型臂X 线机进行正、侧位透视，必要时斜位及特殊角度透视。②自愿接受本治疗方案并签署知情同意书；③意识清楚，能与医生进行沟通、交流。排除标准：①合并传染性疾病、重要脏器损伤或恶性肿瘤者；②处于妊娠期或者哺乳期的妇女；③近3 个月其他可能干扰骨折愈合药物治疗或入院资料不全者。

1.3 方法。观察组：手术者术前应全面检查器械，体外安装检查瞄准臂是否精确，心中有数。绝对不可依赖器械商及器械护士 ，然后送器械消毒。患者进行连续硬膜外麻醉或全身麻醉，予以骨折复位，闭合插入髓内钉，手术者安装远端瞄准器，沿着中央定位孔准确置入定深杆。沿远端瞄准器钻头钻入骨折远端。导针探查钻头锁定是否在位。若发现钻头锁定不在位，切勿惊慌，立即全面重新检查瞄准装置：髓内钉长度定位、螺母锁紧、股骨髓内钉的前弓方向、定深杆的位置及深度，其中以定深杆的位置及深度失误为最常见原因，务必保证定深杆钻（一般是5.2 钻头）已钻出一层皮质（一次突破感），且确定抵达髓内钉远端平台，攻丝，置入定深杆，卡块卡定。必要时适度延长定深杆处切口，直视下看到骨前方钻孔成功，且见到髓内钉远端平台。若发现钻孔位于骨脊上，极易滑行。可稍旋转髓内钉主钉，使钻孔离开骨脊处，易于钻孔。或者先用细钻头（一般用4.0）钻透一层骨皮质，再用定深杆钻头原位扩大钻孔。然后重新置入定深杆，感觉到触及髓内钉远端平台，此时有不十分明显的一次突破感，维持此位置，切勿再强行用力插入定深杆，否则极易使定深杆从髓内钉侧方（内侧或外侧）滑出，导致锁定失败。再沿远端瞄准器钻孔，此时应偏离了原来错误的孔道，为新孔道。再次以导针探测锁定在位，测深、拧入锁定螺钉。必要时C 臂机透视先看正位，大体观察定深杆位于髓内钉的前方、内侧、外侧（因有瞄准器阻挡，不能清晰观察），若在内侧，表示瞄准器偏内，应手调瞄准器向外侧。反之则否。需要时再透视侧位（标准侧位稍旋转，以便避开瞄准器阻挡），要看到定深杆与髓内钉远端平台的对合关系，正常应该是紧密接触，但无重叠。若定深杆与髓内钉远端平台有明显重叠，表示定深杆从髓内钉侧方（内侧或外侧）滑出，此时锁定偏前方。若定深杆与髓内钉远端平台有明显间隙，表示定深杆钻头未钻透骨前方皮质，此时锁定偏后方。均需纠正错误，正确置入定深杆，然后锁定成功。对照组：患者骨折复位后，插入髓内钉，使用徒手锁定技术，即常规的C 臂机透视摄正、侧位的方法进行交锁髓内钉固定术。一般均需至少数次透视，其中股骨倒置钉近端锁定因体位因素较难透视侧位，股骨粗隆下骨折若放置牵引床也较难透视标准的侧位相。因而术中时间延长，透视量明显增多。

1.4 观察指标。①手术时间。仅统计远端锁定时间，其中股骨倒置钉为近端锁定时间；②术中透视量。仅统计远端锁定所需透视量，其中股骨倒置钉为近端所需透视量；③骨折愈合情况。分为愈合优秀（骨头完美的愈合）、良好（外形没有问题，偶尔疼痛）、中等（愈合一般，有并发症）、很差（骨折并没有恢复）。

1.5 统计分析。采用SPSS 18.0 软件处理，计数资料行检验，采用n（%）表示，计量资料行t 检验，采用表示，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

手术后，观察组患者手术时间、术中透视量显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组锁定困难效果比较比较

表1 两组锁定困难效果比较比较

组别 例数 手术时间（min） 术中透视量 骨折愈合情况观察组 30 12.58±5.61 45.79±5.34 28（93.33）对照组 30 25.12±5.63 69.22±5.68 25（83.33）χ 2 - 5.245 5.441 6.713 P - 0.028 0.013 0.011

胫骨骨折髓内钉内固定术中X 线透视正位片显示定深杆冠状位偏移外侧（a），扩大切口调整瞄准器后压杆成功（b）。

胫骨骨折髓内钉内固定术中X 线透视片显示矢状位定深杆压杆不到位（c），重新钻孔，突破骨皮质后压杆完成远端锁定（d）。

3 讨论

髓内钉固定治疗长骨骨干骨折已是当今创伤骨科的金标准。国产髓内钉瞄准器（远端）是根据三维定位原理设计的，手柄先连接的长杆根据选择髓内钉的长度而确定远端锁孔相对应的位置，定位远端锁孔高度（上下定位），且确定了锁定的方向和角度；再连接前方的定位杆并压杆，定位远端锁孔深度（前后定位）。临床上锁定失败常见的原因是前方的定位杆及压杆错误，导致前后定位误差。一般定位偏前的原因是定位杆未到位（未突破骨干前方皮质），此时透视侧位可见定位杆顶端与髓内钉平台有间隙[3]。因重新定位杆压杆，抵达并良好接触髓内钉平台才可。而定位偏后的原因是定位杆从髓内钉侧方（内侧或外侧）滑出，失去定位杆作用。此时因退出少许定位杆，良好接触髓内钉平台，必要时内、外侧调整长杆，重新钻孔，使定位杆良好接触髓内钉平台，从而锁定成功[4-5]。

综上所述，在运用髓内钉锁定治疗长骨（胫骨、股骨）骨干骨折患者时，手术前应该做好充分准备，按标准手术操作方法，手术创伤小，可以缩短手术时间，遇到锁定困难时及时分析解决问题，可以提高锁定成功率，值得推广应用。