加速康复外科对老年胃癌病人术后谵妄发生的影响

术后谵妄(postoperative delirium，POD)也称急性意识障碍，是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂器质性脑综合征，是老年病人术后并发症之一[1-2]。随着医学技术的进步，老年胃癌病人接受手术治疗的明显增多。老年胃癌术后谵妄的发生比较常见，严重影响病人术后康复，延长住院时间，增加病人痛苦和病死率。加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)的迅速发展和在临床中多学科的运用，得到了越来越多的学者认可[3-4]。同时ERAS理念在胃肠道手术中亦被广泛运用[5-6]。本研究探讨运用ERAS理念能否减少或减轻老年胃癌病人术后谵妄的发生。

对象与方法

一、对象

选取两院2014年6月～2017年12月210例拟实施胃癌根治术术病人进行前瞻性研究。按照数字随机抽签法分为对照组(传统组)和观察组(ERAS组)，每组各105例。所有病例均经临床病理学确诊为胃癌，术前均无放疗、化疗及免疫治疗史；无远处转移；排除急诊手术、术前贫血、血清电解质异常，术前既有认知能力低下、有精神疾患病史，术前有长期或短期心理状态不健康及脑血管病病人；病人及家属自愿参与研究且签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。两组病人的性别、年龄、肿瘤位置和手术方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

注：*所有吻合口均采用吻合器完成

二、方法

术后谵妄的诊断：采用美国精神疾病协会制订的意识错乱评估量表(confusion assessment method，CAM)对病人进行评估[7]。术后谵妄的诊断标准：(1)急性发病，症状有波动；(2)注意力不集中及警觉性下降；(3)思维无序、紊乱；(4)意识水平改变。病人的症状符合上述(1)和(2)且符合(3)或(4)其中之一则可确诊。对确诊的病人从术后第1天至术后第4天连续进行评估，并作标准化记录。

传统组采用传统的围手术期处理，ERAS组采用一系列ERAS措施[4]。见表2。

三、统计学处理

表2 两组围手术期治疗措施

注：*糖尿病病人口服等量清水

结 果

ERAS组术后发生谵妄5例，发生率为4.76%；传统组术后发生谵妄14例，发生率为13.33%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。5例ERAS组术后谵妄病人中，发作1天3例，持续2天和3天各1例；传统组中发作1天7例，持续2天4例，持续3天2例，持续4天1例，差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组和传统组术后发生谵妄病人住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

在临床工作中，术后病人发生谵妄是一个较为严重的并发症，其发生率在5%～50%之间[1-2，8]。其发生的机理目前尚未明确，有关研究提示[1，3，9]：个人因素、术后并发症、环境因素、低氧血症、水电解质紊乱、酸碱失衡、睡眠紊乱和术后的应激反应等可能是造成术后发生谵妄的主要原因。目前国内外临床实践中有关减少术后发生谵妄的研究很少。近些年来，得到越来越多的学者认可的ERAS是基于在围术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，从而降低围手术期病人心理和生理应激反应，减少能量损耗，改善器官功能紊乱，减少术后并发症，缩短住院时间，加速病人术后的康复。杨林东等[9]通过回顾性研究分析认为，应用ERAS理念可以有效降低结直肠癌病人术后谵妄的发生率。而ERAS在胃癌手术中的运用是否也会取得同样的效果。本组资料分析显示， ERAS组病人术后谵妄的发生率为4.76%，而传统组病人术后谵妄的发生率为13.33%，传统组病人术后谵妄的发生率明显高于ERAS组病人术后谵妄的发生率，差异具有统计学意义(P<0.05)。ERAS组病人的平均住院天数明显少于传统组病人(P<0.05)。传统组病人的住院费用明显高于ERAS组病人(P<0.05)。这些结果表明，ERAS的应用对胃癌手术病人是有益的。

我们认为ERAS组病人术后谵妄的发生率低于传统组的主要原因是：(1)良好的术前谈话沟通，消除了病人疑虑，增强了病人康复的信心，能够很好地适应术后个人感受、环境的变化；(2)ERAS理念的围手术期措施优化改进减少了手术应激反应，其主要措施包括：不常规行常规肠道准备，术前代谢准备，不常规留置胃管和引流管[10]，强调硬膜外联合短半衰期药物全麻，术中保温。术后限制性补液，术后避免阿片类药物的多模式镇痛，术后早期经口饮食，早期下床活动等等；(3)Jia等[11]研究表明，应用ERAS理念的病人术后血清中的IL-6水平会降低，而IL-6的降低可以影响肿瘤病人术后的免疫反应，从而导致肿瘤病人术后谵妄的发生率的降低。

综上所述，应用ERAS理念可以降低胃癌病人术后谵妄的发生率、平均住院时间和平均住院费用，基于此，本研究值得在临床工作中推广。但目前由于术后谵妄发生的机理尚未明确，有待于我们进一步进行大样本、多中心、多临床路径的研究。