经远端桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗的研究进展

2020-06-18徐奕杨跃进

中国介入心脏病学杂志 2020年5期

徐奕杨跃进

桡动脉入径（transradial approach，TRA）自1993年首次应用于临床以来，已逐渐成为了经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中的首选入径［1］。远端桡动脉入径（distal transradial approach，dTRA）作为一种新的介入治疗入径，近年来在欧洲和亚洲的一些国家得到了一定程度的开展［2-10］，而国内这方面的研究和报道仍较少。与传统TRA相比，dTRA被认为具有多方面的优势，但其推广和应用也存在着一系列亟待解决的问题。本文对dTRA的相关研究进行归纳与总结，对该入径的解剖学基础、优势及其可能存在的问题进行综述。

1 dTRA 穿刺点及穿刺方法

远端桡动脉穿刺点位于腕部桡侧的解剖学鼻烟窝区（anatomical snuffbox，AS），因此dTRA又被称为“经鼻烟窝入径”。该区域的定位较简单：使患者充分伸展拇指，在拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌肌腱之间可见一凹陷，呈三角形，此处即为解剖学鼻烟窝区（图1）。

图1 鼻烟窝区局部解剖结构

该区域除桡神经浅表支（感觉神经）外，无其他重要神经分布，其深处骨性结构有桡骨远端、舟状骨、大多角骨和第一掌骨的基底部。桡动脉在此处由桡骨下端前方转向拇长展肌和拇短伸肌肌腱深面，分出掌深支，与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓；分出掌浅支，与尺动脉掌浅支吻合形成掌浅弓。由于掌深弓和掌浅弓之间相互吻合、交通，有丰富的侧支血供，因此选择此处作为穿刺点时，即使出现局部的动脉闭塞，掌浅弓的血流仍然不会受到影响（图2）［4，11］。

图2 掌指部动脉结构示意图

国外研究者对dTRA的穿刺方法与过程进行了总结，除了患者体位、穿刺点定位等略有不同以外，其余均与传统TRA相似［4，6-7］。对于适合采用dTRA的患者，若选择左侧进行介入，则令患者左臂放松，向腹部自然弯曲，左手置于右侧腹股沟区，手部握住一卷纱布或专用握把；若选择右侧dTRA时，则使患者右前臂自然伸直，手部握住一卷纱布或专用握把，手掌无需保持向上。

患者手部姿势摆好后，即可对其鼻烟窝区进行定位，寻找桡动脉搏动最强点进行穿刺。若搏动较弱、穿刺点定位困难，可考虑采用超声进行辅助。通常局部麻醉后选用21号针头，朝向近心端呈30°～45°进针，进针时应注意匹配桡动脉走行方向。穿刺时应注意力度，避免用力过猛、穿透血管甚至刺及深处的骨性结构，造成损伤［4］。

穿刺成功、出现搏动性回血后，即可往前送入导丝，并通过导丝送入鞘管。若导丝遇阻，可考虑行造影进行确认。此外，由于dTRA穿刺点处皮肤较前臂处更厚，因此必要时可考虑对穿刺点皮肤做小切口，便于后续操作［4］。目前已有的研究中，对dTRA患者主要采用6 F鞘管，但也有个别选用其他尺寸（4 F、5 F或7 F）［3-5，7］。总之，术者应根据实际情况，选用合适尺寸的鞘管。

2 dTRA 冠状动脉介入优势

2.1 减少并发症发生

前臂桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）是传统TRA诊疗中一个较为常见且重要的并发症。研究表明，RAO的发生与血管内膜损伤、操作时间长、压迫止血时间过长等有关［12］。在接受经桡动脉造影和（或）PCI的患者中，有1%～10%会在前臂处发生RAO，而接受反复TRA或急诊介入者其发生率更高，这给再次介入造成了困难［13］。而dTRA的穿刺点位于腕部，不会对前臂处桡动脉造成损伤，能够避免前臂RAO的发生。所有dTRA的相关临床研究均指出，前臂RAO的发生率较低是该入径的一大优势。Kiemeneij等［4］对70例患者进行了左侧dTRA造影（其中25例从同一入径接受了PCI），出院前的超声检查表明，所有患者均未发生前臂RAO，仅有1例患者发生鼻烟窝区的远端RAO。Lee等［2］纳入了191例接受左侧dTRA造影的患者（其中87例从同一入径接受PCI），1个月超声随访结果表明，所有患者均未发生前臂RAO。Ziakas等［6］对49例患者经右侧dTRA介入（其中8例从同一入径接受PCI），术后24 h超声随访提示远端和前臂桡动脉均通畅，无RAO发生。土耳其的一项研究也指出，其纳入的所有54例dTRA造影患者（其中20例从同一入径接受PCI）均未发生RAO，提示选用该入径可避免RAO的发生［8］。

除了RAO以外，血肿等穿刺点并发症也是较为常见、需要引起重视的一类问题。传统TRA患者血肿压迫处理不当时，可能导致骨筋膜室综合征、神经麻痹、手部功能障碍、截肢等不良后果。而对于dTRA而言，其穿刺部位位于腕部，此处桡动脉位置表浅，直径较细，且穿刺点深处有骨性结构支撑，按压止血较为方便，有助于减少血肿、骨筋膜室综合征等穿刺点并发症的发生。Koutouzis等［9］对100例dTRA造影患者与100例传统TRA造影患者进行了比较，发现前者的止血时间显著较短［平均止血时间（568±462）s比（841±574）s，P=0.002］，且仅有1例患者术后发生了EASY分级［14］Ⅲ级以上的血肿。其他涉及PCI患者的dTRA临床研究虽然未提及止血时间的相关结果，但均未报道严重穿刺点并发症的发生［2-8］，仅有Lee等［2］的研究中出现14例（7.4%）直径＜2 cm的局部血肿，以及Kim等［3］的研究中有2例（4.9%）患者发生前臂局部肿胀、瘀斑。

2.2 提升患者舒适程度

由于穿刺点位于前臂前区，因此传统TRA的患者在接受造影和PCI时，需要长期保持前臂伸直、手掌向上的状态，必要时还需要使用臂托进行固定，当操作时间较长时，容易引起患者的不适。而在术后为了避免出现出血、肿胀、疼痛等并发症，患者腕部还需制动。与之相比，dTRA介入时，患者姿态如前所述，更为舒适，更易于耐受长时间的操作。此外，经dTRA介入术后，患者腕部可自由活动，无需制动，进一步提升了患者术后的生活质量［4-5，15］。目前仅有少数研究涉及到患者对dTRA的评价。Lee等［2］采用问卷评估了患者对dTRA的满意程度，在所有187例填写了问卷的患者中，仅有3例（1.6%）对该入径不满意。Soydan等［8］采用了视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对患者的疼痛和满意程度进行评估，大多数患者均认为疼痛轻微（2分），对整个介入过程感到满意。Koutouzis等［9］对患者术后30 d的电话随访结果表明，dTRA组患者中有89%愿意选择远端桡动脉作为下一次的介入入径。虽然这些方法都比较主观，但其结果都基本一致，认为dTRA对患者而言较为舒适，患者满意程度较高。

2.3 左侧dTRA的独特优势

左侧dTRA有着其独特的优势。在PCI操作中，术者通常位于患者的右侧。因此在传统TRA介入时，如需要选择左侧桡动脉作为介入入径，则术者需要探身、弯腰以完成一系列操作。当术者身材较矮，或患者肥胖、腹围较大时，操作会遇到一定的困难。且介入时间较长时，术者会吸收较多的X线，长时间弯腰也会使得其腰椎间盘压力更大，对身体健康造成影响［4，8，10］。而在左侧dTRA时，患者的左手自然置于右侧腹股沟区，这使得在其右侧的术者无需探身、弯腰即可进行操作，也在一定程度上降低了长时间介入对术者身体造成的影响［4，8，10］。另外，对于右利手的患者而言，选用左侧dTRA，即使术后发生血肿、手部功能障碍等并发症，其仍可正常使用右手，也最大程度降低了并发症对其术后工作、生活的影响［4，8］。

2.4 其他优势

由于dTRA穿刺部位位于肢体远端，因此患者前臂的桡动脉处仍可供未来的造影与介入，以及血液透析、冠状动脉旁路移植术等使用［4］。

3 dTRA 冠状动脉介入可能存在的问题

dTRA冠状动脉介入治疗也存在着一定的问题和争论。研究表明，桡动脉在解剖学鼻烟窝区处的平均直径仅为2.0～2.6 mm［3，16-17］，女性患者的远端桡动脉直径更细［18］，这可能会对穿刺成功率造成一定影响。目前的研究中，均由有经验的术者进行，dTRA的穿刺成功率在70%～100%［2-9］。这提示其作为一种新的介入入径，即使是有TRA经验的术者也仍需经过一定的学习曲线方能熟练掌握。

除了术者以外，介入器械同样可能是限制dTRA使用的一大因素。意大利研究者指出，目前使用较多的经桡动脉指引导管是为传统TRA所设计的，而dTRA的穿刺点在位置上较传统TRA更远。这就可能会导致dTRA介入时指引导管长度不够，对操作造成影响。尤其是在身高、臂长的患者中，这种情况可能会更为突出，值得关注［5］。

作为一种新的介入入径，dTRA“解决问题”的能力同样值得关注。尽管目前的相关研究［2-8］均对dTRA的适用性给出了积极的结论和评价，但值得注意的是，这些研究中接受PCI的患者占所有患者的比例均较低（18%～48%），且这些患者的一般情况均较好，难度较高的左主干病变、多支病变、慢性完全性阻塞病变，以及钙化、分叉病变等均较少。因此，dTRA对于复杂病变的适用性仍有待进一步研究证实。

关于dTRA的临床研究近几年有逐渐增多的趋势，且结果均较为积极，认为dTRA有着如前所述的各方面优势。然而目前的研究也有着单中心、规模较小（52～221例）等不足之处，其结果的外推性在一定程度上受限［2-8］。此外，相关研究均只针对接受dTRA造影或PCI的患者，而并未将其安全性、有效性等与传统TRA患者进行比较。故dTRA与传统TRA相比，在各方面是否确有优势，仍有待更多的大规模、前瞻性、多中心、随机对照临床研究加以佐证。