I 型Kounis 综合征1 例

罗溶 孙晓臣 刘海波 王齐兵 汪自龙

1 临床资料

患者 男，50岁。因“持续胸痛2 h”于2016年2月27日在复旦大学附属中山医院青浦分院就诊。患者为心前区持续性压榨性疼痛2 h不缓解，入院2周前开始出现鼻痒、喷嚏等鼻炎样症状，症状不重，未治疗。患者既往有吸烟史20余年（20支/日），否认高血压病、糖尿病病史。入院查体：血压133/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，颈软；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。首份心电图示（图1）：窦性心律，V1～V4导联ST段抬高0.1～0.5 mV，V2～V4导联T波高耸直立。心肌损伤标志物示：肌红蛋白18 ng/ml，肌钙蛋白I 3.5 ng/L（正常范围＜300 ng/L）（住院期间心肌坏死标志物变化如图2所示）。血常规示：嗜酸性粒细胞计数3.6×109/L， 嗜酸性粒细胞百分比7.6%（正常范围0.4%～5%）。考虑急性心肌梗死，给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg顿服后，行急诊冠状动脉造影示血管正常（图3）。术后心电图示（图4）：窦性心律V1～V4导联T波正负双向（急性心肌梗死演变期改变）。超声心动图未见明显异常。住院期间曾两次出现胸痛症状，3～5 min缓解，发作期V1～V4导联ST段明显抬高，缓解后ST段恢复正常。入院诊断：冠心病、急性前壁心肌梗死（冠状动脉痉挛）。给予抗血小板聚集（氯吡格雷75 mg、每日1次，阿司匹林300 mg、每日1次口服）、调脂固斑（阿托伐他汀20 mg、每日1次口服）、缓解痉挛（地尔硫 90 mg、每日1次口服）等治疗后出院。院外建议：（1）戒烟；（2）药物治疗，包括氯吡格雷75 mg、每日1次，阿司匹林100 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次，单硝酸异山梨酯40 mg、每日1次，贝尼地平2 mg、每日1次口服等。

图1 患者就诊后首份心电图 窦性心律，V1～V4导联ST段抬高0.1～0.5 mV，V2～V4导联T波高耸直立

图2 住院期间肌钙蛋白I变化图

出院1个月左右，患者数次出现胸痛症状，持续时间3～10 min，可自行缓解，与活动无关。后于2016年4月6日入住复旦大学附属中山医院，本次患者无鼻塞、喷嚏、鼻痒等不适症状。入院肌钙蛋白I均＜300 ng/L（正常范围＜300 ng/L），冠状动脉造影示血管正常。多次查血常规示：嗜酸性粒细胞百分比为6.5%～10.5%（正常范围0.4%～5%）。两次人免疫球蛋白E（human immunoglobulin E，IgE） 检测分别为290 U/ml 和274 U/ml（参考范围0～60 U/ml），高敏C反应蛋白0.3 mg/L、细胞因子（肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-2、白介素-6、白介素-8）未见明显升高。追问病史，患者自2014年办公室置换地毯后出现发作性鼻炎，能自愈，未正规诊治。故考虑过敏所致冠状动脉痉挛，加用孟鲁司特钠10 mg、每日1次，氯雷他定10 mg、每日1次口服抗过敏，继续口服阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林等药物，并予更换地毯，分别于出院半年、1年复查IgE均正常，1年后停服抗栓药物、贝尼地平、硝酸酯类等药物，随访3年，无胸痛症状发作且患者鼻炎发作次数明显减少，心电图无异常（图5）。

2 讨论

过敏性心肌缺血综合征（即Kounis综合征）由Kounis于1991年提出，指由变态反应（过敏反应、炎症反应介质等）导致不稳定型心绞痛或心肌梗死［1］。其发生机制是过敏原进入过敏体质患者后发生过敏反应，结合特异性IgE抗体，促进肥大细胞激活，释放炎性介质，诱发冠状动脉痉挛、冠状动脉斑块糜烂、破裂和冠状动脉支架内血栓形成，导致心绞痛或心肌梗死［2］。依据冠状动脉造影结果，Kounis综合征分冠状动脉正常型（Ⅰ型）、冠状动脉硬化型（Ⅱ型）和冠状动脉支架内血栓型（Ⅲ型）3种类型［3］。

图3 冠状动脉造影图 A.左回旋支未见明显异常，TIMI血流分级Ⅲ级；B.左前降支未见明显异常，TIMI血流分级Ⅲ级；C.左主干未见明显异常，TIMI血流分级Ⅲ级；D.右冠状动脉未见明显异常，TIMI血流分级Ⅲ级

图4 术后第2天心电图

图5 2019年8月5日随访心电图

结合本例患者两次入院的症状、心电图表现、心肌损伤标志物、免疫指标、冠状动脉造影结果，特别是第2次入院后两次IgE检测明显升高，提示与过敏反应有关，给予抗过敏治疗后，症状好转，后复查IgE正常，均支持Kounis综合征诊断，而两次造影结果均提示冠状动脉正常，考虑为Kounis综合征Ⅰ型，第1次表现为急性心肌梗死，第2次表现为不稳定型心绞痛。目前国内外报道的引起Kounis综合征的原因有：过敏性疾病（荨麻疹、支气管哮喘［4］）、食物［5-6］、药物［7-8］、蜜蜂蛰伤［9-10］等。综合病史，本例患者的致敏原考虑为地毯。

Kounis综合征因发生率低，文献资料较少，目前尚无统一的治疗指南及专家共识。有研究显示对于Ⅰ型Kounis综合征单纯抗过敏治疗可以治愈［3，11］，而Ⅱ型和Ⅲ型需要抗过敏和针对急性冠状动脉综合征的双重治疗。本例患者双重治疗1年后停药，随访至今，患者未再出现胸痛症状。因本例患者为Ⅰ型Kounis综合征，冠状动脉血管完全正常，脱离致敏原后，如果仅给予抗过敏治疗，患者是否也能治愈，还需要更多研究证实。