光学相干断层成像在冠状动脉分叉病变中的应用

高睿 于波

冠状动脉分叉病变15%～20%的患者行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），然而其治疗效果仍然堪忧［1］。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）能提供关于分叉病变处解剖变化、斑块位置和支架位置等信息，但对于复杂病变行PCI，血管内超声（intravascular ultrasound ，IVUS）优于CAG。IVUS证实左冠状动脉分成两个不对称的分支（即左前降支和左回旋支），管腔直径越来越小，近端主血管与其两个（或多个）远端分支直径的关系为：近端主血管=（远端主血管＋侧分支）×0.67［2］。欧洲分叉俱乐部将分叉病变定义为发生在邻近和（或）涉及重要分支起源的冠状动脉狭窄［2］。左主干是冠状动脉最大的分支，为超过50%的心肌总质量提供血液供应。左主干具有许多特点，包括：分支通常具有较大的参考直径且成角，因此很难用导丝接近；急性闭塞通常导致相当大的缺血，并可能引起急性缺血性二尖瓣反流，故与非左主干分支相比，需要不同的技术方法。左主干是直接起源于主动脉的唯一分叉，这也增加了PCI的复杂性。

光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）的分辨率比IVUS高10倍，能够为PCI过程中的每一步提供有价值的信息，比如斑块位置、组成及形态，管腔直径、面积及狭窄度，血栓性质及血栓面积等，根据这些信息规划最佳治疗方法，并且评估支架置入术后支架位置、膨胀情况及支架内是否再发病变等情况［3］。

1 OCT 分析冠状动脉分叉病变

在分叉病变置入支架过程中，CAG常模糊不清有一定局限，IVUS或OCT辅助血管内成像可为规划和优化治疗提供重要信息［4］。血管内成像在分叉病变治疗中是一种很有价值的补充，特别适用于复杂病变。IVUS和OCT均能进行病变评估、预稀释评估（在检查过程中，通常需要预稀释以允许病变血管血液清除）、参考尺寸确定和评估支架置入后血管和支架扩张效果［5-7］。IVUS则能够更好地描述斑块负荷，并且在采集过程中不需要冲洗血管清除血液。与IVUS相比，OCT能够提供回撤的管腔表面、钙化斑块、支架位置、导丝位置以及支架口等优越图像。对于左主干分叉病变治疗，建议使用IVUS，但OCT能提供更详细的信息，可用于IVUS不可能进行的动脉口处的评估。与IVUS相比，OCT在评估分支口、支架位置、支架膨胀不良、导丝位置和检测血栓方面可能更优越。

冠状动脉分支发生病变，应在主干与分支进行OCT，并在检查过程中，清除分叉病变交叉处血液。注入对比剂、导管确定最佳位置后，通常以20 mm/s进行自动回撤。OCT导管插入病变或支架远端后持续回撤，直到达到最大回撤长度。OCT自动成像整个血管的纵截面与横截面。此外，OCT与CAG实时联合应用能够获取OCT每一帧图像在CAG上的精确定位，这样可以更精确地识别主干与分支。OCT下冠状动脉管腔与管壁之间分界清晰，可根据参考面积，自动检测管腔面积和面积狭窄度（图1）［8］。有研究显示，与CAG和IVUS相比，OCT指导冠状动脉支架置入更有优越性。该研究显示，为了实现应用更大的支架尺寸与更完整的病变覆盖，血管直径可采用近端和远端参考血管处外膜到外膜的测量［9］。但OCT在富含脂质斑块中的穿透性低，当富含脂质斑块存在时，常导致OCT无法在病变部位测得真实的血管大小，即由外膜界定的直径长度，因此，中膜到中膜的测量仍广泛应用。

支架置入术后，应再次进行评估。当分支很小或未行支架治疗时，可以避免行PCI术后的OCT导管重复回撤；相反，在置入2枚支架的情况下，对分支口的评估尤为重要，单用CAG或OCT检查主干是很困难的，3D OCT重建可以部分克服2D OCT的一些局限性，从而可以更好地观察到分支开口［10］。

2 OCT 指导对冠状动脉分叉病变行PCI

2.1 分叉病变血运重建策略的选择

OCT提供了分叉病变的精确评估。分叉处解剖和斑块的分布影响了血运重建策略的选择，比如，单个支架能否维持分支血流，是否首选双支架策略。

图1 光学相干断层成像测量管腔［8］ A.近端血管面积；B.最小偏心指数；C.残余管腔面积狭窄度（最小管腔面积与参考血管面积比值）； D.远端血管面积［参考血管面积=（近段血管面积＋远端血管面积）/2］

OCT可以识别主干斑块的严重性，当其分布在与隆突相反的偏心位置时，分支闭塞的可能性相对较小。其他影响因素，包括分支口处狭窄度、分叉角度等，部分也能从主干OCT图像分析中得到。一般情况下，OCT结合CAG足以做出明智的决定。OCT的相关研究结果表明，分叉角度＜50°、从分支近段到隆突顶点的长度＜1.70 mm能够预测主干支架置入术后分支梗阻［11］。此外，主干病变中的高脂质含量和分叉处脂质位置是主干支架置入后导致分支口狭窄的原因之一［12］。与IVUS和CAG相比，OCT能够提供有关斑块组成和易损性的信息，能够有效检测斑块的脂质含量。

当分支闭塞风险较低时，应将单支架置入策略视为治疗分叉病变的标准方法［13］。而当分支狭窄风险较高时，或者距隆突2.5 mm的开口处狭窄≥50%时，应优先选择双支架置入策略［14-15］。此外，OCT也能提供钙化病变的厚度和面积，以及识别与支架膨胀不良相关的斑块，并进一步选择是否采用动脉旋切术等［16］。

2.2 支架选择、置入与分支重新布线

对分叉病变行PCI，选择正确的支架尺寸尤其重要，因为主干中的支架尺寸过大可导致分支变形和狭窄［11］，常首选药物洗脱支架［14，17］。OCT和IVUS测量冠状动脉管腔直径之间存在显著相关性，IVUS的测量结果相对轻微偏大，OCT提供了可靠的冠状动脉管腔的测量，改进了支架尺寸的选择［18］，以及主干支架扩张时球囊的正确尺寸［14］。

OCT在治疗分叉病变中最独特的作用之一是引导和优化分支重新布线。当选择双支架策略或支架置入主干后，分支血流受损时，有必要对分支进行重新布线。OCT能够仔细评估支架后的导丝位置，并重新布线以确保分支重建再通。在这种情况下，3D OCT提供了比2D OCT更为宝贵的信息，它可以改善对分支口的评估和重新布线到分支口的位置［10，19-20］。OCT也被应用于评估分叉病变处新技术的有效性［21］。

2.3 支架置入后评价

在分叉病变处置入1枚或多枚支架后，OCT无疑是评估最终治疗结果的首选技术。CAG经常忽略关于支架膨胀不全、支架贴壁不良和支架边缘剥离等分叉病变常见的问题，这些与支架内血栓形成和支架内再狭窄风险有关，而OCT提供的高分辨率图像可以准确检测到这些问题［22-23］。OCT提供的上述问题可以指导支架置入术后是否给予球囊后扩张。球囊后扩张能够改善支架膨胀不良等问题，以降低患者不良结局的风险。

OCT是复杂冠状动脉病变（如分叉病变）行PCI的基础工具，提供了比CAG和IVUS更有价值的信息，可以指导术者在PCI过程中的每一步，制定适当的血运重建策略，评估支架后疗效。