腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与李金斯坦术治疗成人腹股沟疝的临床对比研究

贾传新，吕亮宏，吕忠船

(1.滨州医学院，山东 烟台，264003；2.潍坊医学院临床医学系；3.烟台毓璜顶医院普通外科)

成人腹股沟疝是普通外科最常见的疾病之一，约占腹外疝总数的85%，男性发病率远高于女性，男女患病比例约为12∶1。患者下坠感比较明显，并伴有肿痛或牵扯痛，严重时影响患者工作或生活，如出现嵌顿未能及时处理会发生绞窄、肠坏死等严重情况，甚至可导致患者死亡[1]。手术治疗是目前腹股沟疝唯一有效的治疗方法[2]，传统开放修补术操作简单，费用低，疗效已得到证实，但在微创角度上还有不足。与传统开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、瘢痕小、康复快等优点，深受外科学者重视，成为成人腹股沟疝治疗研究的热点[3]。腹腔镜疝修补术包括腹腔内补片植入术、经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、完全腹膜外疝修补术，在治疗腹股沟疝方面，最常用的是TAPP与完全腹膜外疝修补术，与传统手术相比，TAPP修补范围更广，适于多种类型的腹股沟疝，尤其隐匿疝、复发疝及双侧疝更具优势[4]。有研究报道，腹腔镜并不是所有腹股沟疝患者的最佳选择，选择哪种术式还需要结合患者自身情况。本文回顾分析2017年6月至2019年1月接受TAPP与李金斯坦术成人腹股沟疝患者的临床资料，总结其治疗效果、手术时间、术中出血量及并发症，以评价TAPP的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年1月我院收治的72例成人腹股沟疝患者作为研究对象，回顾分析其临床资料，患者均符合腹股沟疝诊断标准。纳入标准：(1)经病史、体格检查及辅助检查确诊为腹股沟疝；(2)中华医学会疝和腹壁外科学会分型中Ⅰ～Ⅲ型；(3)临床资料完整。排除标准：(1)伴有严重心脑血管疾病、严重血液系统疾病、严重呼吸系统疾病、肝肾功能衰竭及其他手术禁忌证；(2)严重瘢痕体质；(3)术中发现需同时行其他手术；(4)存在腹腔炎症。根据患者最终选择的治疗方案分为观察组(n=40)与对照组(n=32)，两组患者年龄、性别等临床资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 麻醉成功后患者取平卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。脐上做弧形切口建立气腹，穿刺Trocar，置入腔镜探查，观察疝囊与腹壁下动脉的关系及疝囊大小、疝内容物等，确定疝类型。分别于左、右平脐腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar，疝内环口上方1 cm切开腹膜，向外至髂前上棘，向内不超过脐内侧皱襞。分离Retzius间隙、Bogros间隙、疝囊，分离腹膜内侧超过中线1 cm，外侧至髂前上棘，上方至联合腱上方约2 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm。检查无出血点，置入10 cm×15 cm 3D补片，用3-0可吸收线连续缝合腹膜，清点器械无误，关气腹并放气，拔除Trocar，逐层缝合皮肤。术后予以补液、止痛处理。

1.2.2 对照组 麻醉成功后患者取平卧位，0.5%碘伏消毒手术区，铺无菌巾及大孔单。患侧耻骨结节至腹股沟韧带中点上2 cm做5 cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织、止血、护皮。剪开腹外斜肌腱膜并游离，上至联合腱，下至腹股沟韧带。剥离疝囊壁至疝囊颈部，近端游离至疝囊颈，用7号丝线荷包缝扎并环绕结扎疝囊颈，剪除多余的疝囊壁。检查无活动出血点后游离精索，用2-0可吸收缝线间断缝合腹横筋膜裂口三针修补内环。选取预裁补片，修剪后置入精索后方，涤纶编织线间断缝合疝补片与耻骨结节、联合腱、腹股沟韧带，内环口使之能容纳一小指尖，加强腹股沟管后壁。于精索前方涤纶编织线连续缝合腹外斜肌腱膜。术后切口压沙袋处理。两组患者麻醉方式均为全麻，手术均由同一团队完成，腹腔镜组主刀医师具有丰富的手术经验及100例以上腹腔镜无张力疝修补术的经验，能熟练建立腹膜前间隙及放置补片，开放组主刀医师具有丰富的手术经验及100例以上开放无张力疝修补术的经验，能熟练进行手术操作。

1.3 观察指标 观察两组手术时间(从切皮开始计时，直至手术缝合)、术中出血量=[(血纱布重量-干纱布重量)/1.05+吸引瓶中血量)]、术后住院时间、住院费用，采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评估疼痛程度，一般以0～10分表示，3分以下：轻度疼痛，患者能忍受；4～6分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛难忍。

1.4 随访 术后随访1年，观察两组术后复发、感染、血清肿、异物感、慢性疼痛等情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中出血量、术后住院时间及VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间、住院费用高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)住院费用(元)术后住院时间(d)VAS评分观察组57.45±5.2515.16±1.6811 725.5±472.62.15±0.462.15±0.71对照组25.26±4.1924.41±2.637 275.8±365.44.67±1.343.11±1.12t值21.15412.1175.5474.0963.669P值0.0000.0000.0080.0150.027

表2 两组患者围手术期并发症情况的比较(n)

组别尿潴留低热阴囊水肿腹胀血清肿异物感慢性疼痛感染观察组12235510对照组23344611χ2值0.6310.5290.5290.5110.0040.5390.0321.272P值0.4170.6090.6090.6180.9850.5820.9400.092

3 讨 论

手术是唯一能治愈成人腹股沟疝的方法。传统开放手术主要将相应缺损部位邻近组织缝合起来，属于张力性修复，手术时间短，但存在较大张力，患者术后康复慢，复发率高[5]。随着医学技术的不断发展及手术理念的改进，腹腔镜逐渐用于腹股沟疝的治疗中。1982年Ger施行了世界上首例腹腔镜疝修补术，8年后此技术才得到推广，进而迅速在全球展开[6-7]。腹腔镜手术又分为经腹腔的TAPP与经腹膜外的完全腹膜外疝修补术，其修补原理均为腹膜前修补，效果差异无统计学意义。TAPP在腹腔内建立气腹，操作空间大，技术更容易掌握，观察隐匿疝与疝内容物更为方便，但需要打开与关闭腹膜。与传统开放手术相比，TAPP是加强肌耻骨孔，修补范围更广，涵盖腹股沟斜疝、直疝及股疝的所有缺损位置，尤其隐匿疝、复发疝及双侧疝更具优势，因此本研究选择TAPP作为观察组术式。

文献表明[8-10]，腹腔镜手术治疗脐疝或脐旁疝具有减少复发、术后疼痛轻、术后住院时间短等优势，但腹腔镜手术时间相对较长。本文通过全面系统评价TAPP与李金斯坦术治疗成人腹股沟疝的临床效果，探讨两种术式的临床疗效及安全性，结果显示，观察组较对照组手术时间长，住院费用高。TAPP手术时间长，主要与学习曲线有关，随着腹腔镜手术越来越广泛地应用于临床，术者对腹腔镜技术的掌握越来越熟练，其手术时间会逐渐缩短，费用也会相应下降。腹腔镜手术在术中出血量、术后住院时间及VAS评分方面具有明显优势。腹腔镜手术对患者而言，切口小、疼痛轻，术后第2天即可下床活动，术后康复快，住院时间明显缩短。且腹腔镜手术的补片置于腹膜前，患者异物感及局部疼痛不适感较传统开放手术轻，提高了患者的生活质量及舒适度。术后随访1年，两组均无复发，表明两种术式均可达到增强耻骨肌孔薄弱的要求，具有治疗作用。本研究中两组并发症发生率差异无统计学意义，表明虽然腹腔镜手术并不能明显降低并发症发生率，但术后康复快，住院时间短，术后疼痛明显减轻。

腹腔镜手术较开放手术具有明显优势，但对其安全性尤其老年患者，有学者提出质疑，对于老年患者对全麻手术及气腹能否耐受一直是外科医师关心的问题。本研究中纳入的老年患者，术前均已排除全身麻醉及腹腔镜手术禁忌，术后均未出现心肺等全身并发症。但全身麻醉及气腹对患者的影响是存在的，术前评估尤为重要。无法耐受全麻及腹腔镜手术的患者，不应勉强，患者安全是首要的。

综上所述，与传统疝修补术相比，腹腔镜TAPP治疗成人腹股沟疝优势明显，是临床治疗成人腹股沟疝的可靠选择之一。但也不能一味追求腹腔镜技术而忽略个体因素，因此在严格掌握适应证的前提下，腹腔镜腹股沟疝修补术可作为首选。临床上选用何种术式还需结合患者个体因素与经济情况综合考虑、评估，以期为患者提供较为合适的手术方式。