腹腔镜完全腹膜外疝修补术中腹膜破裂的处理方式

莫健文，苏惠贞，董烈斌，宋雪芬，周沛华，伍炎俊，余健雄，司徒升

(开平市中心医院普通外科，广东 开平，529300)

我国疝和腹壁外科快速发展，腹股沟疝腔镜手术的比例越来越高。成人腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔镜腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)等[1-2]。TEP由于不切开腹膜，不进入腹腔，有较少的腹腔内并发症，但由于学习曲线相对较长，手术操作相对复杂，有一定的技术门槛，术中腹膜破裂的处理是技术难点。本文回顾分析2014～2019年开平市中心医院220例TEP的临床资料，初步探讨TEP术中腹膜破裂的处理方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组220例患者中男212例，女8例；40～78岁，平均(60±5)岁；病程1～30年。6例有腹股沟疝手术史。患者就诊时均有明确腹股沟区可复性包块病史，术前经彩超或CT确诊，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 手术步骤参照腹腔镜腹股沟疝手术操作指南[3]，术中根据腹膜破裂口大小采用相应方法闭合腹膜。采用气管插管全麻，气腹压力维持在12 mmHg，麻醉后患者取平卧位，常规消毒铺巾。脐下1.5 cm做1.5 mm纵向切口，切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，拉开腹直肌，用手指分离腹直肌前间隙，脐下置入5 mm Trocar，退出手指，穿刺10 mm Trocar，缝扎腹直肌前鞘，置入腹腔镜。调整患者体位，头低向对侧倾，镜推法分离至耻骨联合，分离耻骨后间隙，可见耻骨联合及Cooper韧带、死亡冠。保护腹壁下动脉，向外侧扩大腹膜前间隙。完全分离两个间隙暴露耻骨梳韧带、直疝三角、疝囊、髂耻束。内侧分离至耻骨联合，外侧至髂前上棘。分离疝囊，直疝突出的腹横筋膜拉回钉合固定于耻骨梳韧带。内环口如有精索脂肪瘤，分离后拉回。继续分离腹膜返折至暴露输精管、精索血管5 cm，使其去腹膜化。彻底止血。将10 cm×15 cm聚丙烯平片置入腹膜前间隙，平放腹膜前，内侧至耻骨联合，外侧至髂前上棘，覆盖耻骨肌孔。用螺旋钉将补片钉合至耻骨联合、髂耻束及补片外上角，固定补片。用医用胶固定补片下缘。刺入气腹针排出腹腔内气体。排出腹膜前气体，缝合切口。术毕。

2 结 果

77例(35%)术中出现腹膜破裂，分离腹膜前间隙时腹膜破裂15例，剥离疝囊时腹膜破裂60例，Trocar刺破2例；术中使用Hem-o-lok夹闭8例，自制圈套器套扎67例，2例改为TAPP，无中转开放病例；手术时间50～82 min，平均(60±12)min；术中出血量2～20 mL，平均(5±2)mL；术后排气时间平均(20±2)h；术后平卧及沙袋压迫腹股沟区12 h，术后6 h进水进食，2 d下地活动，术后4～6 d痊愈出院。术中损伤腹壁下血管2例，术中无内脏及膀胱损伤，术后切口感染1例，无补片感染、大出血、再次手术、复发病例。

3 讨 论

目前广泛采用的腹腔镜疝修补术是自20世纪90年代初起步的[4]，1991年Arregui首次报道了TAPP，1992年Fitzgibbongs首次施行了IPOM，1993年Phillips、Mckernan及Law分别施行TEP。近年我国腹腔镜疝修补术的比例逐渐升高，在某些疝中心专科医院腔镜疝修补术的比例甚至已接近国际先进水平。TEP术中无需放置防粘连补片，手术费用低于IPOM，同时无需缝合腹膜，手术时间少于TAPP，而且不进入腹腔，对腹腔干扰小[5]，术后康复快，并发症发生率及复发率低，适于各种类型的腹股沟疝。但学习曲线较长[6-7]，手术操作相对复杂，技术门槛稍高，手术的推广受到一定限制，术中应尽量避免腹膜破裂，同时更重要的是一定要将破裂的腹膜关闭。

TEP术中出现腹膜撕裂，会导致腹腔内充气，形成气腹，从而导致手术空间狭窄，影响手术操作，更严重的并发症是术后形成腹内疝导致肠梗阻，这是每位开展TEP的外科医生都要面临的棘手问题，有时会被迫中转开腹，因此熟练掌握腹膜破裂的处理技巧十分必要，如果术中遇手术空间明显受限、腹部膨隆且叩诊腹部呈鼓音可确定为腹膜损伤[8]。术中如果没有明确见到腹膜破裂的情况，只需于脐下观察孔刺入气腹针排气，使手术操作空间不受影响即可。我们有22例(10%)发生此种情况，此时应注意观察有无腹膜破裂，如此处理的病例均未发生腹内疝。

TEP发生明确腹膜破裂的情况，多是在分离外侧空间及剥离疝囊的过程中[9-10]，有学者建议剥离疝囊时主动切开腹膜[11]，如发现腹膜破裂，必须完善修补。开始建立操作空间时，如果置入腹腔镜时发现已经进入腹腔，则直接后退腹腔镜，摆成水平位置，向尾侧钝性分离即可找回正确的腹膜前间隙层面；然后分离腹膜前间隙，如果还没分离出就撕破腹膜，此时可直接改为TAPP。发生腹膜破裂后，原则上必须闭合破口，尤其在耻骨后间隙，因为术后在耻骨联合与耻骨支形成的弧形空间，短期内局部仍有气体残留，因此耻骨后间隙相当于一个帐篷，耻骨联合及耻骨支就是这个帐篷的支架形成的一个空间。如果腹腔内压力增高，同时有腹膜裂孔，则可能导致小肠疝出，导致肠梗阻。

发生腹膜破裂后，根据破裂口大小有不同的处理方式，包括Hem-o-lok夹闭、套扎结套扎、完全腹膜外缝合、中转TAPP进入腹腔缝合甚至中转下腹正中开放手术修补等。根据腹膜破裂后处理方式我们将腹膜破裂的大小分为1 cm内，1～5 cm，5～10 cm，10 cm以上。(1)对于1 cm以下的小破裂孔，可用Hem-o-lok夹闭[12]，左手同时提起夹闭破口两侧，右手伸入Hem-o-lok夹闭破口。共8例使用此方法，简单方便，5 mm施夹钳快速夹闭，避免气腹增大，影响手术空间。(2)1～5 cm的破口，多可采用自制套扎线套扎的方法，一次套扎没有完全结扎好可重复套扎；破口不大的腹膜，套扎可完全闭合腹膜。具体方法是直接将套扎圈、推结杆一同放入套管内，左手提夹破口，右手控制圈套与推结杆，圈套收紧前应将左手的操作钳自身旋转，将破口旋转闭合同时上提，使破口尽量缩小，便于套扎。本组48例(62%)使用此方法(图1)。(3)如果破口为5～10 cm，使用上述两种方法相对困难，可左右手同时持钳，右手钳夹持圈套(图2)，先用右手将圈线经套管放入腹腔，并摆放在破口边缘，两把操作钳同时进入两个操作套管，两手相互合作，将破口逐渐收敛、闭合，然后左手上提、旋转破口，基本闭合后，右手操作钳退出套管，将套扎线的尾端穿入推结器，推结器沿套扎线推入套管内，进入腹腔后逐渐收紧圈套，直至完全收紧闭合破口。本组19例(25%)使用此方法。实际操作中，第2种、第3种情况使用自制圈套器套扎的方式最为常用，因圈套器可重复使用，多次套扎，而且丝线价格便宜，操作相对容易、无需耗材，可降低手术费用。同时丝线具有较好的人体组织相容性，可减少Hem-o-lok等塑料异物的残留，降低对周围组织的刺激与影响，对人体基本无伤害，安全可靠，同时我们可很好地调整与控制结扎的部位、力度、方向等，因此该方法值得临床推广应用。(4)如果破口在10 cm以上，在腹膜前空间关闭破口比较困难，可中转为TAPP，进入腹腔处理，此时需要在腹部增加戳孔位置以方便缝合。这种破口较大的发生率较低，中转TAPP的例数较少(本组2例)；如中转TAPP仍不能完美修补，可考虑下腹正中切口开放修补。

腹腔镜TEP术中难以完全避免发生腹膜破裂，关键是发生破裂时需及时发现，并将破口妥善闭合。闭合方法有多种，但实际操作过程中，我们认为使用套扎线套扎的方式最为简单、实用，可操作性最强，术后观察无并发症发生，值得推广。