腹腔镜联合胆道镜胆管可控式自脱支架治疗胆总管结石合并胆管炎的临床观察

王海龙，索灵宇，韩唯杰，张冬胜，马永强，李小龙，王秋红，赵之明

(1.包头医学院第二附属医院消化微创中心，内蒙古 包头，014030；2.解放军总医院肝胆外二科)

胆囊结石是肝胆外科常见病，发病率约为7%[1]，其中20%合并胆总管结石，高龄患者中更为常见，可达48%[2]。以往治疗方法主要有开腹胆囊切除+胆总管探查取石T管引流术,腹腔镜下胆囊切除、胆管探查取石T管引流术(或胆总管一期缝合术),经内镜逆行胰胆管造影术+十二指肠乳头括约肌切开取石术。十二指肠乳头括约肌切开取石术虽然具有创伤小、康复快的优点，但十二指肠乳头括约肌破坏后容易导致结石复发[3-4]，而临床发现内镜逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开取石术更容易造成穿孔性急腹症、出血、胆道感染及胰腺炎等并发症[5]。随着微创外科的发展，其治疗方式逐渐向微创方向发展，目前广泛开展腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石术，术中放置T管或一期缝合胆总管；针对合并胆管炎的胆道探查多采取T管引流，目前胆管一期缝合国内尚无统一标准，近年胆管探查取石支架置入一期缝合的报道较多，田明国等[6]自行设计的定期脱落单J形支架及伞J形支架在腹腔镜胆总管探查取石胆道支架引流胆管一期缝合中做了大量研究，并取得良好效果；但针对合并胆管炎的胆管可控式自脱落支架置入一期缝合报道相对较少。2015年2月至2018年8月我中心为84例合并黄疸、胆管炎的胆总管结石患者施行双镜联合(腹腔镜+胆道镜)胆囊切除、胆总管探查取石可控式自脱支架置入一期缝合术，现将手术方法及经验总结如下，重点讨论此术式的方法、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月至2018年8月我院收治的行双镜联合胆囊切除、胆总管探查取石的84例患者，其中男34例，女50例；腹部超声、磁共振胰胆管造影、上腹部CT及血液学检查作为诊断主要依据。84例入院时均有黄疸及胆管炎表现且胆总管内径0.8～2 cm；患者均全麻下由同一术者顺利施术。两组临床资料见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)胆总管直径(cm)结石直径(cm)结石数量(n)观察组223256.14±15.218.47±4.210.81±0.332.17±0.97对照组121854.31±15.348.62±4.470.82±0.272.03±0.72t/χ2值0.0041.7111.9110.0760.660P值0.5210.0860.0600.8010.511

1.2 分组 观察组(支架组，n=54)行双镜联合(腹腔镜+胆道镜)胆囊切除、胆总管探查取石胆管可控式自脱支架置入一期缝合术，对照组(T管组，n=30)行双镜联合(腹腔镜+胆道镜)胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术。患者均被告知手术风险并签署手术知情同意书。

1.3 手术方法 器械：腹腔镜系统，胆道镜系列，斑马导丝(外径0.035 in，长度180 cm)，胆道内涵J形管(8.5F，16～20 cm)，4-0快薇乔缝线。气管插管静脉复合麻醉。术前均常规予以抗感染、护肝、补液对症处理，留置尿管，患者取平卧头高足低左倾斜位。远离既往开腹胆道手术切口、引流戳孔建立气腹及脐缘切口(必要时直视下置入观察孔Trocar)，压力维持在12～14 mmHg，部分老年或心肺功能较差的患者采用低压力气腹(8 mmHg)；分别于剑突下及右肋缘下穿刺12 mm、5 mm Trocar作操作孔；21例因肥胖等原因操作困难取右侧腹5 mm切口作辅助孔。支架组：解剖胆囊三角，常规行腹腔镜胆囊切除术，解剖肝十二指肠韧带显露胆总管前壁。电钩分离出呈半环状的部分胆总管前壁轮廓，纵行分离胆总管前壁外层组织，显露出呈深绿色的胆总管前壁。必要时可用细针穿刺胆总管抽出胆汁确认。纵行切开胆总管前壁5～15 mm，切开长度根据术前影像资料判断胆总管直径、结石大小及取石难度而定，剑突下穿刺孔插入胆道镜，探查胆管远端用取石网篮取尽结石。难以松动的胆管下端开口嵌顿结石，可用U-100激光碎石后取出；多发小结石，可用水冲法使结石上浮至胆总管切口处再依次取出；最后用胆道镜向上探查肝总管及左、右肝管，再探查胆总管，直至下端开口处；确认有无结石残留，并明确有无胆道损伤等并发症；送入斑马导丝,可见通过十二指肠乳头并无阻力(图1)，取出胆道镜，J形胆管支架根据可控时间选取不同降解时间缝线固定于支架侧壁孔，利用推管顺导丝将可控式自脱落胆管支架送入胆管(根据术前影像资料判断支架长度,图2、图3)，拔除导丝，再次胆道镜确认支架已送入十二指肠(图4)，并通过可控缝线调整支架近端位置(位于左右胆管交汇处最佳)。4-0可吸收缝线(快薇乔)一期连续缝合关闭切开的胆总管前壁，并将可控缝线固定其上(将可控可吸收线与胆管壁缝线打结，也可在缝合时穿过可控缝线的闭合圈内将其在胆管壁内固定)。检查胆管无渗漏，文氏孔放置腹腔引流，冲洗腹腔吸尽积液后经肋缘下穿刺孔引出。T管引流组：穿刺孔、气腹建立及腹腔镜胆囊切除术过程与支架组相同。纵行切开胆总管上段前壁10～15 mm，取石及探查过程与支架组相同，经剑突下穿刺孔置入T管，T管上下缘缝合胆总管前壁，于肋缘下穿刺孔拉出T管末端至体外，通过注水试验证实胆总管前壁关闭严密，清理并冲洗腹腔后文氏孔留置引流管，于右侧腹引出体外，缝合手术切口。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后腹腔引流管留置时间、胆漏发生率、住院时间、支架管脱落时间、T管拔除时间、C反应蛋白、降钙素原、总胆红素、ALT。

1.5 出院标准 能独立活动，正常进食，无发热、腹痛现象，排便与其他指标正常。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

84例患者均顺利完成手术，两组手术时间、住院时间、腹腔引流管拔除时间差异有统计学意义(P<0.05)，术中出血量、术后肛门排气时间、胆漏发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后72 h炎性指标、胆红素及转氨酶均低于术前，组间差异无统计学意义(P>0.05)。对照组2例因取石困难术后8周经T管窦道再次取石成功，两组均无术后出血。可控式自脱支架排出时间为2～6周，术后8周拔除T管，随访12个月，两组均无残余结石、胆管狭窄及支架管残留。见表2、表3。

组别手术时间(min)住院时间(d)术中出血量(mL)胆漏 (n)肛门排气时间(h)腹腔引流管拔除时间(d)观察组117.9±45.28.1±2.215.1±7.5123.1±6.56.6±1.4对照组138.4±52.710.6±3.116.3±7.8126.1±10.58.6±2.6t/χ2值2.4673.8110.7250.1821.9774.096P值0.016<0.0010.4710.6700.051<0.001

组别C反应蛋白(mg/L)术前术后72 h降钙素原(μg/L) 术前术后72 h总胆红素(μmol/L)术前术后72 hALT(U/L) 术前术后72 h观察组80.3±15.530.0±1.46.0±2.41.3±0.6106.5±20.550.3±6.498.3±24.230.3±8.4对照组73.4±12.828.2±2.47.3±1.71.2±0.4107.4±22.452.3±7.4100.3±25.632.3±6.4t值1.9511.9671.9270.6650.1731.6770.3471.011P值0.0540.0530.0580.5080.8630.0970.7300.315

3 讨 论

胆总管结石在我国发病率较高，占全国胆石症患者的5%～29%[7]，常引发胆管炎、梗阻性黄疸、胰腺炎等严重并发症。通常以手术治疗为主，经典的手术方式为胆总管切开取石、T管外引流术。腹腔镜胆总管探查取石术是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石较好的术式[8]，相较传统开腹手术，具有患者创伤小、康复快、痛苦小等优点，具有极高的临床价值[9-10]，但术后T管引流相关并发症发生率较高，可达15.3%[11]，常见并发症有胆汁大量丢失、水电解质紊乱、胆道逆行感染,长期带管增加了局部疼痛，拔管后容易出现胆漏及感染等并发症。近期大量研究指出胆管探查术中放置胆管支架管既可达到与T管相同的胆管减压引流效果，也可避免因切开胆总管出现胆管狭窄的风险[12]，更免除了T管相关并发症，减轻了患者痛苦，缩短了手术时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间。新近一项Meta分析结果表明，腹腔镜胆总管探查一期缝合术优于常规留置T管[13]，然而常规一期缝合术后Oddi括约肌痉挛、水肿引起的胆道高压并未解除，不利于胆总管切口的愈合，从而增加了术后胆漏的风险[14]，适应证范围小，因此合并严重的梗阻性黄疸、胆管炎及轻型胰腺炎多采用T管引流。目前多数研究是无胆管炎的胆管内引流，多不能达到支架管的可控，可能原因为支架管提前脱落，从而达不到治疗效果，也有学者报道术中留置双螺旋支架管，但需要术后胃镜取出，增加了治疗费用，也给患者带来二次创伤。而可控式自脱支架可根据患者病情及胆管炎严重程度选择合适的可吸收缝线，以达到胆管内引流的确切性，从而达到控制胆管炎症的确定性，也避免留置T管的不良反应，还可避免长期留置内支架管带来的胆管炎症引发胆管结石的复发。与腹腔镜胆囊切除术+十二指肠乳头括约肌切开取石术、内镜鼻胆管引流相比，保留了Oddi括约肌的功能。一次性手术同时解决了胆囊、胆管病变。我院属于基层医院，由于众多因素，患者发病时难以得到及时合理的救治，因此就诊时往往病情较重，多合并梗阻性黄疸、轻型胰腺炎及非重症胆管炎等胆总管结石相关并发症。为了更好地服务患者，我中心采用双镜联合胆囊切除、胆总管探查取石胆管可控式自脱支架置入一期缝合术，解决了胆道内引流的不确切性及不可控性，尽可能减少手术创伤。术中利用胆管推管将J形引流管置入胆管内，通过胆道镜确认胆管支架管位置，以确定内引流可靠，根据患者病情选择支架管固定的缝线，以达到自脱落支架的相对可控性，并且可控式缝线可防止胆道镜确认胆管位置时支架管不慎滑入十二指肠，形成简便、流程化的术式，减少术中不必要的反复操作，并且可降低胆道内压力，达到胆管炎胆道引流及胰腺炎胆道减压的治疗目的，利于术后胆管愈合，降低了胆漏的风险。有助于早期恢复肝肠循环，减少了体液、电解质的丢失，利于维持水电解质及酸碱平衡，减轻患者长期留置T管的不适感，而且使用J形软质导管作为胆管支架管不会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动导致肠管损伤[11]；术后固定缝线降解失去支撑力后，通过肠管蠕动食糜及食物纤维将支架管拖入肠道。与T管引流术相比，胆管探查取石胆管支架置入胆总管一期缝合术手术时间、住院时间、腹腔引流管留置时间更短，两组差异有统计学意义；术后并发症差异无统计学意义，可能因与T管组相比，支架组胆管壁切口长度完全取决于结石直径，不会因留置T管需要而被动扩大胆管切口。与单纯一期缝合相比，适应证更广，更符合我地区患者的需求。在操作方面，因T管缝合常受T管阻挡影响操作，并且打结时有张力，增加缝合难度，缝合效果可能不确切，从而出现术后胆漏；胆道支架置入相对简便，缝合更容易、更可靠，从而缩短了手术时间，并不增加胆漏发生率；术后达到与留置T管相同的治疗效果，缩短了住院时间，消除了长期留置T管的并发症及不适感。因此，该术式操作简便、可行，效果确切，值得临床应用、推广。

本研究样本量小，且为回顾性研究，需后期进一步大样本随机对照研究；针对可控式缝线的选择及支架具体脱落时间需要后期进一步研究,以得到更详尽的数据。此术式要求术者必须具备丰富的腹腔镜及胆道镜使用经验，胆总管缝合必须可靠，术中保证结石清除干净；遇术中取石不确切、胆管炎症重的患者仍需胆道T管引流胆管探查；T管引流仍是不可替代的经典术式。