经胸入路腔镜甲状腺手术与传统手术治疗甲状腺结节的疗效及术后引流液成分的比较

徐淑芠，邢朝晖，黄广涛，马小勇，赵 臣，王 庄，徐 志，褚 波，高 霞，徐弘碄

(徐州市肿瘤医院头颈外科，江苏 徐州，221005)

甲状腺结节(thyroid nodule，TNS)是一类甲状腺细胞增生异常的外科疾病，临床表现为咽喉部出现异物感或压迫感、吞咽困难等[1]。TNS在成年人群里的发病率为5%～7%，多发于成年女性，尤其具有放射暴露史、TNS家族史的人发病率较高[2]。临床上根治TNS主要采用手术治疗，传统甲状腺切除术虽能取得一定疗效，但仍存在手术切口大、皮肤瘀斑形成及术后康复慢等问题，给患者预后及术后美观带来一定影响[3]。近年，随着腔镜技术的发展，经颈部或非颈部腔镜甲状腺手术在甲状腺切除中的应用越来越广泛。相较传统切除术，腔镜甲状腺手术切口长度更小，术中出血更少，术后美观，预后良好。本研究分别纳入经胸入路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺切除术患者124例，以探讨两种术式的疗效。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年9月本院收治的124例TNS患者，随机数表法将患者分为观察组与对照组，每组62例。患者均通过彩超和/或CT确诊，符合《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]中关于TNS的诊断标准：经甲状腺超声检查存在结节，患者出现吞咽异物感或颈前区不适等症状或超声检查疑为恶性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属知情同意。两组患者性别、年龄、病程、结节直径及病灶数等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别性别[n(%)]男女年龄(岁)病程 (年)结节直径(mm)观察组13(20.97)49(79.03)44.82±6.335.87±1.8422.36±2.87对照组15(24.19)47(75.81)45.21±5.275.48±2.1521.65±3.27t/χ2值0.1850.3731.0851.285P值0.6680.7100.2800.201

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合TNS的临床诊断标准；(2)患者性别不限，年龄≥18岁；(3)属首次行手术治疗。排除标准：(1)经检查存在先天脑部疾病或脑组织损伤；(2)合并心血管疾病，存在严重肾功能异常、凝血功能障碍；(3)患有严重意识或心理障碍。

1.3 手术方法 根据患者腺瘤大小、位置及病理情况选择合适的切除方式，具体手术方式包括：(1)双腺叶加峡部切除+中央区清扫；(2)一侧腺叶加峡部切除加中央区清扫；(3)一侧腺叶切除；(4)一侧腺叶近全切除术。术中快速病理单侧为恶性则采取方式②，双侧为恶性则采取方式①。对照组行传统甲状腺切除术。全麻插管成功后，患者取仰卧位颈过伸，常规消毒铺巾。于胸骨上窝上方2 cm处做5～6 cm的横弧形切口，依次切开皮下组织、颈阔肌，颈阔肌下翻皮瓣。沿颈白线切开分离，暴露甲状腺腺体。根据腺瘤大小、位置及患者具体情况等切除甲状腺。切除后止血处理，留置引流管，逐层缝合关闭切口。观察组取经胸入路行腔镜甲状腺手术。全麻插管成功后，患者取仰卧位颈过伸，“大”字体位，常规消毒铺巾。使用注水针向患者颈胸部待分离区注射膨胀液(500 mL生理盐水+1 mg肾上腺素+罗哌卡因150 mg，剂量为50～100 mL)，胸部做1 cm小切口，使用钝性分离棒建立皮下置管所需空间；左右乳头或前胸壁位置做小切口，穿刺Trocar；置入30°腔镜，建立CO2气腹，压力控制在6 mmHg，用电凝钩分离胸大肌筋膜与颈阔肌，切开颈白线与甲状腺外层被膜，确认甲状腺瘤位置，根据腺瘤大小、位置及患者具体情况等切除甲状腺瘤。止血后留置引流管，用可吸收缝线缝合颈阔肌、带状肌。

1.4 观察指标 (1)手术指标：主要包括手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间及拔管时间。(2)术后并发症：主要包括切口皮下结节、切口感染、颈部麻木及吞咽不适。(3)术后疼痛及镇痛药的使用情况：采用数字评分法对患者的术后疼痛程度进行评价。用数字0～10表示疼痛程度，其中0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，不会影响睡眠；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛，睡眠中会痛醒；10分为剧痛[5]。(4)引流液性状及成分分析：于术后每天清晨6点记录前一天的引流量；术后第1天～第4天对患者当天的引流液成分进行分析，记录引流液透明度、pH值、引流液血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平；于术前及术后第1天抽取患者晨静脉血3 mL，检测白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

2 结 果

2.1 两组手术指标的比较 观察组手术时间、拔管时间均长于对照组(P<0.05)，切口长度、术中出血量、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组术后并发症的比较 术后两组均出现不同程度的并发症，观察组术后并发症总发生率为8.06%(5/62)，低于对照组的29.03%(18/62)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 术后两组疼痛程度及镇痛药物使用情况的比较 术后两组疼痛程度差异有统计学意义(P<0.05)；观察组镇痛药使用率为6.45%(4/62)，低于对照组的20.97%(13/62)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 术后两组引流量变化情况的比较 观察组术后总引流量小于对照组(P<0.05)；术后第1天～第4天，两组引流量均逐渐减少，且观察组每天引流量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 术后两组引流液性状及成分的比较 两组术后引流液透明度差异有统计学意义(P<0.05)；pH值差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组引流液PTH水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.6 术后两组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平的比较 术前两组患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天，观察组血清IL-6、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

组别手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(mL)住院时间(d)拔管时间(d)观察组96.47±11.232.58±1.4738.49±6.276.13±1.074.63±1.15对照组62.51±10.546.54±1.2368.27±10.477.26±1.322.94±0.86t值17.11716.26816.7685.2369.267P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别切口皮下结节切口感染颈部麻木吞咽不适总发生率观察组1(1.61)1(1.61)1(1.61)2(3.23)5(8.06)对照组3(4.84)4(6.45)3(4.84)8(12.90)18(29.03)χ2值9.021P值0.003

表4 两组患者术后疼痛程度及镇痛药使用情况的比较[n(%)]

组别疼痛程度无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛镇痛药使用率观察组14(22.58)30(48.39)15(24.19)3(4.84)04(6.45)对照组021(33.87)33(53.23)6(9.68)2(3.23)13(20.97)χ2值21.8865.523P值<0.0010.019

组别术后总引流量术后第1天术后第2天术后第3天术后第4天观察组118.87±21.5360.33±10.8728.63±7.6519.37±5.2410.54±3.06对照组156.43±27.6472.43±11.6441.69±9.5829.51±6.4513.13±4.52t值8.4415.9828.3889.6086.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

组别透明度透明微混浑浊血性pH值PTH(pmol/L)观察组8(12.90)35(56.45)17(27.42)2(3.23)7.28±1.03123.47±18.47对照组028(45.16)12(19.35)22(35.48)7.65±1.24154.33±21.02t/χ2值16.6431.8078.684P值<0.0010.073<0.001

组别IL-6(pg/mL)术前术后第1天TNF-α(pg/mL)术前术后第1天hs-CRP(mg/L)术前术后第1天观察组11.43±2.8738.27±6.5212.15±2.1224.31±5.214.63±1.2512.74±1.82对照组12.18±2.5447.63±7.4811.83±2.3638.43±4.534.71±1.0313.37±1.94t值1.5417.4270.79416.1040.3891.865P值0.126<0.0010.429<0.0010.6980.065

3 讨 论

传统甲状腺手术治疗TNS术后创面较大，颈部容易留下瘢痕，严重影响术后恢复，不易被患者尤其女性患者所接受[6]。随着微创技术的发展，腔镜甲状腺手术已成为TNS首选治疗术式[7]。腔镜甲状腺手术的入路主要包括：经颈前、经全腋窝、经胸、经腋窝双乳晕等[8-9]，相较传统甲状腺手术，腔镜手术具有切口小、瘢痕不明显等特点；而且腔镜具有放大效应，可提高手术精准度，降低甲状腺周围组织及神经的损伤；同时降低术中出血量，提高预后质量[10]。本研究以TNS患者为研究对象，对比了经胸入路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺切除术的治疗效果，通过手术指标、术后并发症及引流液成分的分析，探讨了经胸入路腔镜甲状腺手术治疗TNS的价值。

本研究结果显示，观察组切口长度、术中出血量、住院时间等手术指标均优于对照组，提示经胸入路腔镜甲状腺手术在治疗TNS方面更具优势，具有美观度高、出血量小、术后康复快等特点。经胸入路腔镜甲状腺手术仅需在胸乳部做小切口，美观效果更好，同时腔镜的使用能帮助术者提高组织分辨力，减少对甲状腺周围血管及神经的损伤，缩短术后恢复时间[11]。术后两组患者均出现不同程度的并发症，但观察组术后并发症总发生率均低于对照组，对比患者术后疼痛程度及镇痛药使用情况可知，观察组疼痛感集中在轻度疼痛，对照组为中度疼痛，观察组镇痛药使用率(6.45%)低于对照组(20.97%)，表明经胸入路腔镜甲状腺手术可降低TNS患者术后并发症总发生率，减轻术后疼痛感。传统甲状腺切除术切口位于颈前部，紧邻食管、气管与甲状旁腺，由于周边血管及神经丰富，术后患者容易出现切口周边麻木、组织粘连等情况，不利于身体恢复[12]，经胸入路腔镜手术切口更小，能有效避免对血管、周围神经的损伤，患者不适感较轻。波拉提等[13]分析了经胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺癌的临床疗效，发现经胸乳入路腔镜手术患者在术后自主活动、住院时间及疼痛方面优于传统甲状腺切除术，进一步提示经胸入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺疾病疗效确切。本研究结果显示，观察组术后总引流量小于对照组，引流液透明度存在明显差异，且观察组引流液PTH水平低于对照组，表明不同手术方式会影响术后引流液的引流量及成分。术后甲状旁腺的暴露、周围组织的损伤等，均会导致毛细血管的通透性增加，使原位保留的甲状旁腺分泌的PTH释放到组织液中通过引流管被引流至体外[14]，观察组PTH水平低于对照组，提示经胸入路腔镜手术对甲状旁腺的伤害更小。郝少龙等[15]认为，对甲状腺切除术后引流液PTH水平进行监测，有助于判断甲状旁腺的存活及功能情况。经胸入路腔镜手术在腔镜辅助下能为医师提供良好的手术视野，有效避免对血管及甲状旁腺的损伤，从而保持甲状旁腺的整体功能。IL-6、TNF-α、hs-CRP是反应组织损伤、手术应激程度的重要指标，通过观测IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平变化能帮助判断手术对机体的损伤情况，对术后并发症的发生进行预判[16]。本研究结果显示，术后观察组血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组，但hs-CRP水平差异无统计学意义，表明两种术式均会对机体造成一定影响，引发机体的炎性变化，但经胸入路腔镜手术可减少机体的创伤反应，对机体造成的损伤更小。研究表明，患者性别、年龄、术后活动与手术创面的范围等均会引起甲状腺手术后引流液的变化，但最主要的影响因素是手术创面的范围[17]。经胸入路腔镜手术只需在颈前胸骨处做1 cm小切口，手术创面较小，不仅具有较好的美观效果，还能避免因创面过大引起的积液聚集，影响切口愈合。

综上所述，相较传统甲状腺切除术，经胸入路腔镜甲状腺手术治疗TNS疗效确切，具有创面小、疼痛轻、对机体损伤小等优点，能有效减少术后并发症的发生，康复快，值得临床推广应用。