新型冠状病毒肺炎老年患者的临床及影像特征分析

朱 林，郭 飞，王玲玲

(蚌埠医学院 1.第一附属医院放射科；2.研究生院；3.医学影像学院医学影像诊断教研室，安徽 蚌埠 233004)

2019年12月起，中国湖北武汉首次出现一系列原因不明的肺炎病例，传染力很强，传播速度快，这种疾病被世界卫生组织(WHO)命名为COVID-19、我国卫生健康委员会命名为 “新型冠状病毒肺炎”[1-4]。COVID-19具有人群普遍易感性，潜伏期内及无症状的COVID-19患者为主要的传染源[5-6]。诊断COVID-19的“金标准”虽为咽拭子、痰液及下呼吸道分泌物、血液及粪便中检测的病毒核酸阳性，但因存在假阴性，所以在临床实际应用中需将其与临床表现、接触史及CT图像综合进行判断[7-8]。目前有研究表明，老年体弱伴糖尿病及高血压等慢性病的COVID-19患者被列入高危人群，其机体自身免疫力低，感染新型冠状病毒后，临床上更易表现为重症[9-11]。但是，老年COVID-19患者是否具有特殊的临床及影像学表现还不清楚。本文主要研究老年和非老年COVID-19患者的首诊时间、住院时间、有无基础疾病史、各种临床表现、化验室各种指标及入院、出院时CT各种表现的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料收集蚌埠医学院第一附属医院2020年1月18日-3月8日期间收治并出院或死亡的COVID-19确诊患者79例，对其进行回顾性研究。其中男44例，女35例，年龄21～86岁，平均(56.08±12.74)岁，把年龄≥60岁归为老年组，年龄<60岁归为非老年组。所有患者均符合研究标准且均有详细的临床及影像学资料。

1.2检查方法采用GE Lightspeed 64排螺旋扫描机。扫描参数为管电压100 kV，管电流50 mA，层厚0.625 mm。患者取仰卧位，扫描范围从胸廓入口至双侧肋膈角。所有图像均在GE ADW4.4工作站分析，由两位有经验的放射诊断医师对图像进行MPR、MIP重建后，结合原始断层图像分析病灶的位置、数目及累及肺段等。遇到有争议时，请更高级别的医师进行分析，达到意见统一。

2 结 果

2.1老年COVID-19患者的临床特征本次研究共纳入79例治愈出院或死亡的COVID-19患者，老年组28例、非老年组51例。临床上以发热、咳嗽及乏力等为主要表现，部分患者出现呼吸困难、胸闷及肌肉酸痛等。患者年龄与COVID-19诸临床指标的关系详见表1，老年组中患有基础疾病21例(75.0%)，非老年组中患有基础疾病16例(31.4%)；老年组有15例(53.6%)入院时为重型患者(表1)，非老年组仅12例(23.5%)表现为重型；COVID-19患者伴基础疾病更多(χ2=13.817，P<0.001)且更易表现为重型(χ2=8.435，P=0.015)；首诊时间方面，老年组和非老年组分别为(12.54±7.71) d和(9.24±4.67) d，在老年患者中从出现症状到就诊入院需要的时间更长(t=2.067，P=0.046)(表1)；CRP升高在老年患者中更多(χ2=4.399，P=0.036)(表1)。此外4例核酸首检阴性的患者，老年组出现2例(1例重型、1例危重型)；非老年组出现2例(普通型)。在所有COVID-19患者的暴露史中，3例曾到过武汉，6例与武汉外来人员接触，36例与COVID-19患者接触，34例无明确暴露史。

2.2COVID-19患者入院时CT表现79例COVID-19患者中，2例患者首诊CT阴性，但病毒核酸检测均为阳性，其中1例低热伴腹泻，1例低热伴咳嗽及乏力。病灶分布方面，老年组病灶多表现为散发(71.4%)，少数为弥漫性分布(28.6%)，且多位于两中下肺后部紧贴胸膜下的位置；病灶密度方面，以混合密度影为主(53.6%)，少部分表现为纯磨玻璃影(35.7%)，纯实变者最少见(10.7%)。两组患者入院时在病灶范围、数目、累及肺段及病灶密度差异无统计学意义(P>0.05)(表2、图1、图2)。

表1 患者年龄与COVID-19诸临床指标的关系/n(%)

表2 患者年龄与COVID-19入院CT表现的关系/n(%)

注：2例CT首诊阴性未纳入：均在<60岁组。

图1 老年患者入院表现为重型的病例CT图像

患者，男，75岁，有高血压病史。症状是发热，伴有胸闷及乏力。实验室检查显示淋巴细胞减少，CRP升高。三维重建(a)、横断面(b)、冠状面(c)及矢状面(d)显示a:两肺弥漫性分布的高密度病灶，相互融合；b～d：两侧中下肺野胸膜下分布为主的磨玻璃影，部分病灶内见扩张的支气管。

图2 首诊时间1月余的老年患者病例CT图像

患者，男，67岁，反复发热1月余伴干咳、肌肉酸痛就诊，既往有高血压及糖尿病病史。三维重建(a)、横断面(b)、冠状面(c)及矢状面(d)显示a:两肺散在分布大小不等高密度病灶；b:右肺上叶大片状磨玻璃影内见“马赛克征”；c:左肺上叶胸膜下“环礁征”；d:左肺多发斑片状高密度影。

2.3COVID-19患者出院时CT表现79例COVID-19出院患者中，其中5例死亡患者影像学表现为广泛纤维化即“白肺”(图3)。患者年龄与出院时CT各个指标的关系见表3。老年组在出院时累及肺段(10.07±5.11)个，非老年组累及肺段(7.78±4.66)个，结果显示老年患者在治愈出院后未吸收病灶所累及的肺段更多(t=2.017，P=0.047)；在病灶范围、数目及密度方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。老年组未吸收的病灶有50%表现为弥漫性(图4)，25%表现为纤维化改变；非老年组未吸收的病灶多表现为散发，占66.7%，病灶密度也以混合影多见，占52.9%。

表3 患者年龄与COVID-19出院CT表现的关系/n(%)

图3 本组一例死亡病例CT及X线图像

患者，男，86岁，既往有COPD、冠心病及高血压病史。a～d：入院后首次CT示两肺斑片影及磨玻璃影；e～g：2天后复查显示病情进展；h：死亡前床旁胸片显示两肺大片状高密度影即“白肺”表现。

图4 出院CT显示未吸收病灶呈弥漫性分布的病例CT图像

患者，男，41岁，有糖尿病病史。临床症状是高热，达39.4 ℃，伴咳嗽。无疫区接触史及聚集性发病。三维重建(a)、横断面(b)、冠状面(c)及矢状面(d)显示a:两肺弥漫分布的混杂密度影，部分为毛玻璃影，部分为实变或纤维化改变；b～d:病灶分布以两下肺后部为主，可见“马赛克征”。

3 讨 论

新型冠状病毒与人血管紧张素转换酶2(ACE2)分子的强相互作用对人类进行传播[12-17]，因其传播速度快、范围广，已成为全球关注的紧急卫生健康问题[18-21]。在COVID-19感染初期，轻症患者可仅表现为类似普通感冒症状；重症患者病情进展迅速，数天即可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克及难以纠正的代谢性酸中毒等表现[13,22]。实验室检查中，WBC正常或减低、淋巴细胞减低、CRP及红细胞沉降率升高对COVID-19的诊断具有临床意义。多层螺旋CT具有较高的空间、密度分辨率及强大的后处理功能，不仅可以整体观察病灶的位置、大小及数目等，对观察病灶内部细微的影像特征更具优势；再加之价格低廉、成像迅速，是COVID-19筛查的重要工具，也可对ARDS、急性心脏损伤及继发感染等严重并发症进行预测[23-25]。此次研究的目的，就是对于不同年龄组的患者根据临床各表现、实验室指标及CT影像表现，对病情进行早期评估及治疗，减少并发症及病死率，以提高预后生活质量及生存率。

病毒侵犯机体，导致病情轻或重，不仅与病毒的数量及毒力有关，与机体自身免疫力也密切相关[9]。有研究表明[10,26-27]，年龄通常与机体免疫能力成负相关，尤其在呼吸系统疾病是其主要危险因素。老年患者免疫力差，常合并其他基础疾病，SARS-CoV-2出现时，老年患者感染率高、病情进展快，本次研究发现，老年患者更易表现为重型，与XU等[1]报道一致。YANG等[25]一文中报道，大多数死于COVID-19的患者主要表现在年老或免疫力低下。同时，DENG等[13]文献中对COVID-19死亡病例的分析发现高龄且有基础疾病可能是COVID-19患者死亡的重要因素。在本次研究中的5例死亡患者中，4例年龄大于60岁；5例患者均有严重的基础疾病史，且4例患有两种及两种以上基础疾病，与上述报道一致。本次研究还发现，在所有COVID-19患者中，男性患者44例(55.7%)，且5例死亡病例中，4例为男性，与CHEN等[26]报道一致。有研究表明，女性对病毒感染的易感性低于男性，可能与X染色体和性激素在先天及适应性免疫中起的作用密不可分[28]。总的来说，SARS-CoV-2更易感染老年且伴有基础疾病的男性患者，也更易进展为重型或危重型，甚至致命的呼吸及心血管系统疾病，如ARDS、感染性休克等。本研究还发现首诊时间在老年患者表现更长，这可能与发病早期老年人对疾病反应较慢或不愿就医、不方便就医有关。

在首诊CT阳性的77例COVID-19患者中，不同年龄组在入院CT各个指标均无统计学意义(P>0.05)，但在≥60岁组患者中，病灶密度以混合型为主，占53.6%；磨玻璃影在<60岁组中表现更多，占49%，这可能与老年患者首诊时间较长有关。从两组在入院时病灶的分布特点看，均以散发为主，而在出院时的CT表现中，老年组未吸收病灶呈弥漫分布者占50%，且累及的肺段达(10.07±5.11)个，这可能与老年人吸收病灶更慢有关，在后期我们将密切随访患者肺内病灶的吸收情况。本研究中，2例完全消散的患者均<60岁，说明预后表现与年龄有一定关联，但数量少，后期需增加样本量，进行研究完全消散患者的具体年龄分段。

综上所述，本次研究通过对79例COVID-19患者的临床及影像资料的分析，可以看出不同年龄组患者在临床分型、有无基础疾病、首诊时间、CRP水平及出院CT累及肺段等方面具有显著差异。这对于临床的早期诊断、选择合理化治疗方案、评估患者预后，起到指导性作用。