鼻内滴注右美托咪定与咪达唑仑用于泌尿外科小儿术前用药效果的比较

顾晓霞，王晶晶，卢 悦，蔡树云，陈金仙

(广东医科大学附属医院麻醉科，广东 湛江 524001)

右美托咪定是一种高效、高选择性肾上腺素α2受体激动剂，将其用于术前用药方面是一个新的尝试。与咪达唑仑相比，有独特的优越性(稳定血流动力学、抑制交感活性和镇痛)，是一种新型的镇静镇痛药物[1-4]。随着舒适化医疗和人性化麻醉正在兴起，术前无创性给药方式逐渐取代肌注给药方式，鼻腔给药不通过肝脏的首过效应，用药量小、无创、患者感觉舒适，越来越受到国内外的关注和喜爱。目前临床常用的术前用药是咪达唑仑。本研究拟比较鼻内滴注右美托咪定与咪达唑仑用于患儿术前用药的临床效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择80例ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄 1～6岁，体重8～25 kg，无神经肌肉传导功能障碍及鼻咽部疾病，择期拟于插管全麻下行泌尿外科手术的小儿患者。排除标准为术前持续使用止痛剂、有上呼吸道感染、困难气道、低体重(<7 kg)、心肺功能异常等重要器官功能障碍患儿。随机分成两组，每组40例，A组采用咪达唑仑0.2 mg·kg-1滴鼻预处理；B组采用右美托咪定1 μg·kg-1滴鼻预处理。

1.2麻醉方法术前禁食6 h，禁饮4 h，于麻醉诱导前约30 min由家长陪同进入麻醉准备室，使用飞利浦多参数监测仪监测ECG、RR、SPO2和BP。A组患儿鼻内滴注咪达唑仑(批号：20111106，江苏恩华药业段份有限公司) 0.2 mg·kg-1；B组患儿鼻内滴注右美托咪啶(批号：11080134，浙江恒瑞医药有限公司) 1 μg·kg-1。滴注完毕后待患儿对呼唤姓名无反应时，转运至手术间。

患儿入室后常规监测BP、HR、SPO2，开放外周静脉通路，并以2～4 mL·kg-1·h-1速率输注5%葡萄糖氯化钠注射液。

肓法控制：患儿分组信息独立密封在不透明信封内。护士按照患儿进入麻醉准备室时携带的密封信封完成研究用药的配制。所有参与观察记录人员、患儿及其家属、责任麻醉医师均对患儿分组不知情。

麻醉诱导：静脉注射阿托品0.01 mg·kg-1、1%利多卡因0.5 mg·kg-1、丙泊酚2.5 mg·kg-1、阿曲库铵0.5 mg·kg-1和芬太尼2 μg·kg-1，3 min 后气管插管维持气道通畅，压力控制通气。维持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。吸入七氟醚维持麻醉，维持BIS值40～60；按需追加芬太尼1 μg·kg-1和阿曲库铵0.2 mg·kg-1，维持HR、BP波动幅度不超过基础值20%。手术结束前约10 min降低药物剂量，维持BIS值60～70，手术结束时停用七氟醚。术毕患儿自主呼吸恢复平稳后拔除气管导管，送入麻醉恢复室。每5 min使用行为学疼痛评分法(FLACC)评估患儿疼痛程度，并使用儿童麻醉苏醒期谵妄量表(PAED)评价患儿谵妄情况。患儿FLACC评分达到4分或出现明显苏醒期谵妄(PAED>10分)时，静脉注射芬太尼0.5 μg·kg-1，必要时可重复。Aldrete麻醉恢复评分达到或超过9分后将患儿送回病房。

1.3观察指标于术前用药前(T1)、与家长分离(T2)和进入手术室(T3)时记录改良耶鲁术前焦虑评分(mYPAS)、镇静评分(1分：啼哭，挣扎；2分：清醒，安静；3分：思睡；4分：睡眠)、HR、MAP、RR和SPO2；于T2、T3时记录患儿进入睡眠状态(镇静评分4分)的发生情况。记录术中维持BIS值40～60时的七氟醚及芬太尼总用药量。记录拔除气管导管时间(停药至拔管的时间)、意识恢复时间(停药至唤名睁眼的时间)、麻醉恢复室观察时间(停药至Aldrete麻醉恢复评分达到9分的时间)、苏醒期谵妄发生率、补救镇痛药使用情况及不良反应的发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料的比较两组性别构成比、年龄、体重、手术时间、术前用药起效时间和与家长分离时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

2.2两组患儿不同时间点mYPAS和镇静评分的比较A、B两组患儿不同时间点mYPAS和镇静评分均以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，与T1时比较，两组在T2、T3时mYPAS评分均降低、镇静评分均升高(P<0.05)；与A组比较，B组T2、T3时mYPAS评分降低、镇静评分升高(P<0.05)，见表2。B组T2时有31例镇静达4分、T3时有33例达4分，睡眠发生率(77.5%、82.5%)明显高于A组T2时14例达4分，T3时16例达4分(32.5%、40.0%)(P<0.05)。

表2 两组患儿不同时间点mYPAS和镇静评分的比较 /分，n=40，M(Q)

注：与T1时比较,aP<0.05；与A组比较, bP<0.05。

2.3两组患儿不同时间点HR、MAP、RR和SPO2的比较与T1时比较，B组T2时HR及T2、T3时MAP降低，A组T3时HR升高(P<0.05)。与A组比较，B组T2时HR降低(P<0.05)，RR，MAP和SPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿不同时间点HR、MAP、RR和SPO2的比较

注：与T1时比较,aP<0.05；与A组比较, bP<0.05。

2.4两组患儿术中麻醉药物用量及术后恢复情况的比较与A组比较，B组术中七氟醚及芬太尼用量减少(P<0.05)；A组和B组拔除气管导管时间、意识恢复时间、麻醉恢复室观察时间、苏醒期谵妄发生率(A组12例，B组10例)和补救镇痛药使用率(A组15例，B组14例)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患儿术中麻醉药物用量及术后恢复情况的比较(n=40)

注：与A组比较, bP<0.05。

2.5两组患儿不良反应发生率的比较B组发生低血压1例、心动过缓1例，A组未见不良反应发生，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

小儿麻醉是临床麻醉中公认的高风险麻醉之一。由于小儿在解剖、生理、药理方面与成人的差别较大，因此选用合适的麻醉方法，使小儿在麻醉期间处于生理内环境恒定的状态，安全渡过麻醉和手术期非常重要。小儿麻醉的研究越来越受到重视。近年来国内外关于盐酸右美托咪定在小儿患者中应用的研究逐渐增多，包括小儿机械通气时的镇静，防止全身麻醉后的躁动，检查或治疗时的镇静，以及预防长期使用阿片类药物和苯二氮卓类药物后产生的戒断反应等小规模的临床研究或者病案报道，在小儿手术麻醉应用中取得一定经验[5-8]。

本研究通过随机对照双盲研究对比了右美托咪定与咪达唑仑经鼻内滴注用于泌尿外科患儿术前用药的临床效果和安全性，结果发现右美托咪定和咪达唑仑均可有效缓解儿童与父母分离及进入手术室时的术前焦虑，右美托咪定的镇静作用优于咪达唑仑。YUEN等[9]的研究也显示，患儿手术前使用右美托咪定 1 μg·kg-1滴鼻在与父母分离及进入手术间时镇静效果均优于口服咪达唑仑患儿，与本研究结果类似。

右美托咪定可通过激动神经系统内α2受体中脑干的蓝斑，发挥镇痛作用；也可作用于脊髓后脚突触前膜和神经元突触后膜的α2受体，产生类似自然睡眠的镇静作用[10-11]。在临床麻醉时便于将术中麻醉深度递增，降低其他麻醉药物剂量，便于保持较为平稳的生命体征[12]。有研究表明[13]，麻醉诱导前予以1 μg·kg-1的右美托咪定易发生低血压和窦性心动过缓，在健康患者中发生率更高。也有研究者[14]采用0.25～0.5 μg·kg-1的右美托咪定剂量未见血压呈双向变化。本研究中右美托咪定对麻醉苏醒特征的影响与咪达唑仑类似，但对血压心率的影响较咪达唑仑更明显。患儿在鼻内给予1 μg·kg-1的右美托咪定后出现MAP、HR稍微下降，与右美托咪定本身的药理特性有关，均不具有明显的临床意义，不影响患儿的血压及各脏器的灌注量。这可能与其抑制交感神经反应减少应激激素儿茶酚胺等的释放有关。MASON等[15]报导在社区医院行核磁共振成像检查的门诊患儿经静脉给予右美托咪定3 μg·kg-1，并以1 μg·kg-1·h-1速率持续输注，部分患儿心率和血压较基础值降低20%以上，均无需药物干预恢复正常，提示右美托咪定用于患儿镇静尽管可能对血流动力学产生影响，但仍具有较好的安全性。

本研究中右美托咪定组较咪达唑仑组减少了术中七氟醚及芬太尼的总用量，这一结果与前人的研究相一致。右美托咪定在麻醉应用中可减少麻醉性镇痛镇静药的用量，且没有呼吸抑制作用[16-17]。

随着舒适化医疗和人性化麻醉的即将兴起，术前无创性给药方式大有逐渐取代肌注给药方式的前景，鼻腔给药可以经由鼻黏膜快速吸收入血,达到体循环,不通过肝脏的首过效应，用药量小、无创、患者感觉舒适，越来越受到国内外的关注和喜爱。鼻腔给药系统有着巨大的开发潜能，其起效迅速、疗效显著、患者依从性高,被认为是替代注射给药最可行的途径。鼻黏膜在解剖生理上与脑部的独特联系,又为脑内递药提供了新的途径。右美托咪定是一种无色无味的等渗溶液，对鼻粘膜无刺激作用，而且其鼻内用药的生物利用度是82%[18]，因此鼻内滴注是一种简单方便、舒适有效的给药方式,患者感觉舒适，药物可以直接通过鼻腔粘膜表面血管丰富到达中枢神经系统，避免了肝脏的首过效应。

虽然右美托咪定对α2/α1受体的选择性高，但是高浓度的右美托咪定也会表现出明显的直接血管收缩效应，导致血压升高。为了减轻这种反应，本研究采用了鼻内提前滴注预处理的方法，结果右美托咪定组未对患儿造成明显心动过缓和严重的低血压等不良反应。患儿心率在用药前两组无差异，用药后右美托咪定组心率有所下降，与同时点的咪达唑仑组相比有统计学差异(P<0.05)。所以右美托咪定对有合并基础疾病易发生心动过缓的患儿应慎用，重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全患儿不推荐使用。

综上所述，经鼻内滴注右美托咪定用于泌尿外科患儿术前用药的镇静效果优于咪达唑仑，能安全有效抑制患儿术前紧张和焦虑状态，产生近似自然睡眠的镇静作用且对呼吸无抑制作用，值得临床参考应用。