外周置入中心静脉导管换药实践与效果评价

吴玉萍，王 芹，丁志娟，石 岚

(江西省肿瘤医院乳腺中心，江西 南昌 330029)

化学药物治疗是恶性肿瘤治疗的主要方法，而反复的静脉穿刺可引起外周静脉机械性损伤，加上化疗药物的细胞毒性可引起外周静脉的渗漏性损伤，给患者带来了极大的痛苦。为此，临床上常需进行外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC置管，为避免导管血流相关感染，对导管日常维护有较高标准。目前，导管冲封管及导管换药已有相关标准及流程，但对于换药标准流程中消毒擦拭的细节若处理不当，易引起穿刺点感染、局部损伤、皮疹等并发症发生，严重者导致非计划拔管，影响进一步治疗及增加患者不良体验。因此，为进一步规范PICC换药维护消毒方法，我们采用贴膜外换药方法进行局部换药，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2015年1月至2016年12月在本中心首次置入PICC导管患者462例作为研究对象，2015年1月至2015年12月置入PICC导管230例为对照组，年龄35～59岁，平均(46±11.52)岁，左侧置入118例，右侧置入112例。2016年1月至2016年12月置入PICC导管232例为实验组，年龄32～58岁，平均(44±12.63)岁，左侧置入115例，右侧置入117例；两组均为女性乳腺癌患者，均在B超引导下置入，二组患者年龄、例数、置管部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组使用常规换药方法，评估导管功能后采用零角度撕膜[1-3]，先采用75%酒精避开穿刺点及导管消毒，由内向外，按顺时针—逆时针—顺时针次序脱脂3遍，再用0.5%碘伏从穿刺点开始由内向外螺旋式按顺时针—逆时针—顺时针次序清毒，并注意导管正反面消毒。自然等干后，戴无菌手套后用免缝胶带固定导管后贴上无张力贴膜。

1.2.2实验组评估导管功能，穿刺点及皮肤情况后准备用物，核对相关置管信息，采用零角度撕膜，检查导管有无移位及穿刺点有无红、肿、渗出、皮肤上有无红疹，询问患者有无不适，患者皮肤完整者采用75%酒精避开穿刺点及导管消毒，由内向外，按井字形开始脱脂3遍，注意消毒棉球与皮肤紧贴，保证有一定的摩擦力，避开穿刺点及导管，并注意观察皮肤脱落组织及残留的胶印是否清理干净，然后再用葡萄糖酸氯已定乙醇皮肤消毒剂从穿刺点开始由内向外螺旋式按顺时针—逆时针—顺时针次序清毒，并注意导管正反面消毒。自然等干后，戴无菌手套贴上无张力贴膜，注意导管的塑形及使用高举平抬法对贴膜外导管进行固定。

1.3观察指标观察两组患者PICC置管后局部感染、皮疹皮炎、导管移位的发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组PICC置管后局部感染、皮疹皮炎明显低于对照组，经卡方检验差异有统计学意义(P<0.01)，而导管移位实验组也低于对照组，经卡方检验差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生比较

3 讨 论

3.1新型换药方法可减少局部感染、皮疹皮炎的发生率PICC 患者给以规范导管护理维护，具有保护穿刺点，避免污染， 预防感染，固定导管的作用[4]，因此，做好 PICC 置管后的穿刺维护具有重要意义[5-7]。

乙醇用于皮肤能快速杀菌, 但是没有持久(残留)活性。然而使用乙醇手消毒液后， 细菌在皮肤上繁殖很慢， 可能由于乙醇对皮肤上的很多细菌有致命的杀灭作用。此外，乙醇与其他化学抗菌剂配伍具有协同抗菌作用。碘是被临床广泛应用的皮肤消毒剂，碘分子能快速渗透细胞壁, 通过形成氨基酸和不饱和脂肪酸，导致蛋白合成困难和细胞膜改变，从而杀灭细菌。

氯己定属于双胍类抗菌剂，具有毒性低、刺激性小、抗菌谱广等特点，主要用作皮肤及黏膜的抗菌处理。氯己定本身难溶于水，但是葡萄糖酸的形式是水溶性的。抗菌活性是黏附并破坏细胞浆膜, 导致细胞内容物沉淀。可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌、致病性酵母菌和医院感染常见细菌。

使用碘伏会导致局部皮肤色素沉着，导致局部皮肤损伤可能。葡萄糖酸氯已定乙醇皮肤消毒剂具有毒性低、刺激性小、抗菌谱广等特点；因此，新的换药方法会减少局部皮肤感染，减少局部皮肤皮疹皮炎的发生。从表1可见实验组并发症明显低于对照组，因此PICC换药维护首选葡萄糖酸氯已定乙醇皮肤消毒剂。

3.2新型换药方法可减少导管移位的发生率PICC置管后需要使用透明贴膜对导管进行固定及防止穿刺点感染，贴膜下的皮肤代谢产物及贴膜上的粘胶如果不清理干净，会堵塞皮肤毛孔，细菌容易繁殖，影响皮肤呼吸，易引起皮炎皮疹及感染。75%酒精不仅具有消毒作用，还具有脱脂作用[1,6]，对皮肤上的粘附物，具有较好的去除作用，但如果不对皮肤形成一定的摩擦力不容易去除皮肤上的代谢物及粘胶，用力过大容易对皮肤产生损伤，实践中发现， 轻轻呈井字围绕穿刺点来回摩擦可以完全去除皮肤上的顽固附着物，且不损伤皮肤，且使皮肤消毒剂能更好的发挥功效。

由于PICC属于高危导管，在进行穿刺点皮肤消毒后用免缝胶带对导管进行固定，虽然戴了无菌手套，但无菌手套上的乳胶微粒，增加了致过敏的可能性，增加了对消毒面的接触，感染的风险也增加了。通过贴膜后对膜下导管的塑形及使用高举平抬法对贴膜外导管进行固定，起到了妥善固定导管，保证导管不移位的作用，同时达到保护皮肤不受导管压迫的作用。

4 小 结

静脉输液治疗护理是应用最多的一项实践活动，大部分的住院患者需要静脉输液治疗，静脉输液治疗护理正走向专业化，并逐渐地发展成为一门专业的学科。采用贴膜局部换药，可减少局部皮肤损伤、PICC置管术后并发症的发生率，延长了导管使用时间。为了提高静脉输液治疗护理质量，规范静脉输液操作技术，实施成功的静脉穿刺的同时，应不断思索，不断改进方法，PICC换药维护方法不断改进， 可以减少并发症的发生，充分发挥静脉导管的作用。