球囊预置术在凶险性前置胎盘中效果的评估

邱迪， 朱峰城, 李瑞满

(暨南大学 附属第一医院 妇产科, 广东 广州 510632)

凶险性前置胎盘是特指有剖宫产史且本次妊娠为胎盘附着于子宫瘢痕处的前置胎盘[1].该病可根据胎盘侵入的深度分为3类：①胎盘粘连，即胎盘绒毛穿透子宫壁浅层，附着于子宫肌层表面；②胎盘植入，即胎盘绒毛侵入子宫肌层；③穿透性胎盘，即胎盘绒毛穿透肌层并累计子宫浆膜层[2-3].该类疾病主要通过影像学、术中所见和病理学诊断.病理学并不是诊断的金标准[4].凶险性前置胎盘具有“三高”的特点：高胎盘植入率、高产后大出血率以及高子宫切除率.我国既往分娩具有高剖宫产率的特点.自2016年国家全面开放二孩政策后，有剖宫产史的育龄期女性再次妊娠的人数不断上升，凶险性前置胎盘的发病率也随之急增，该病已成为目前产科出血及围产期子宫切除的主要原因[5-7].在以往的凶险性前置胎盘剖宫产手术中用于止血的主要手段包括：药物促进宫缩、子宫加压止血、缝合止血.若以上治疗止血效果不明显，还可以给予子宫动脉结扎乃至子宫切除.由于妊娠期特有的改变，子宫及胎盘等器官血运极其丰富，凶险性前置胎盘对手术者的要求高，止血难度大.妊娠期间，子宫动脉的血流占子宫血的90%左右[8].因此如果能有效阻断术中子宫动脉的出血，就能有效减少凶险性前置胎盘的术中出血.我院产科与血管介入科合作，在剖宫产术前行双侧子宫动脉球囊预置术(pre-cesarean prophylactic balloon placement，PBP)，待胎儿娩出后再行双侧子宫动脉栓塞，以期望减少术中出血、降低输血量、减少子宫切除率.本文就该项术式治疗效果进行回顾性研究，评价其优劣.

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究为回顾性研究，以2012年1月至2019年12月院内分娩的凶险性前置胎盘患者为研究对象.

纳入标准：①年龄20～35岁正常育龄期女性；②超声或核磁共振诊断为凶险性前置胎盘，经过术中或病理检查确认；③由科室同一主任医师主刀，带领工作小组完成所有产科手术;④术前手术小组详细讨论手术方案，并经过患者及家属签字同意.以上4条同时满足后方纳入研究.

排除标准:①孕妇有妊娠期高血压、糖尿病等其他妊娠期合并症;②孕妇有凝血功能障碍及严重的内、外科疾病；③紧急剖宫产.

1.2 研究分组

在研究中，患者同意使用子宫动脉PBP术式的剖宫产列为试验组(A组).开展子宫动脉PBP术式前或因患者个人拒绝PBP术式，选择传统剖宫产的病例列为对照组(B组).其中，根据术中胎盘植入情况及术后病理报告，按照胎盘侵入的深度，将试验组分为胎盘粘连组A1、胎盘植入组A2、穿透型胎盘植入组A3；将对照组分为胎盘粘连组B1、胎盘植入组B2、穿透型胎盘植入组B3.

1.3 研究方法

对照组及试验组的麻醉方式均为腰硬联合麻醉.

试验组在手术前安排血管介入科医生会诊，并与产科医师共同商定手术方案.试验组手术在介入手术室中进行.孕妇麻醉、消毒、铺巾完毕后以改良Seldinger技术逆行穿刺双侧股动脉，成功后分别在双侧股动脉置入6F血管鞘，向股动脉鞘置入5F猪尾巴管，于腹主动脉下段造影明确各血管分支走形后，测量双侧髂内动脉主干长度及管腔直径，交换置入6 mm×40 mm球囊于双侧髂内动脉主干，体外固定血管鞘及球囊导管.球囊固定后避免搬动患者导致球囊移位，在原位行剖宫产.在暴露子宫浆膜后娩出胎儿前，扩张双侧球囊导管，阻断双侧子宫动脉.随后立即切开子宫，取出胎儿.完成剖宫产后，再次进双侧髂内动脉球囊造影检查，明确是否存在双侧子宫动脉造影剂外溢情况.双侧子宫动脉注入明胶海绵，拔出导管及鞘管，穿刺部位加压包扎，双下肢制动6～8 h.

试验组及对照组均在胎儿取出后给予子宫体部20 U缩宫素肌肉注射，马来酸麦角新碱0.2 mg静脉滴入.若术中出现药物无法控制的出血则由主刀医生根据术中情况选择给予子宫加压止血或切除子宫等处理措施.所有患者均由高年资麻醉医生负责管理液体摄入，维持生命体征.

胎盘植入的分类以术中所见及术后病理诊断为准.

1.4 观察指标

观察试验组及对照组术中出血量、输血量、子宫切除情况、术后24 h患者复查血红蛋白(HGB)、术后住院时长等.

1.5 数据统计

2 结果

研究中孕妇均为亚洲人.根据胎盘植入深度分别分为A1(胎盘粘连，n=12)、A2(胎盘植入，n=18)、A3(穿透性胎盘植入，n=9)；B1(胎盘粘连，n=16)、B2(胎盘植入，n=8)、B3(穿透性胎盘植入，n=4).各侵入深度的试验组及对照组孕妇在年龄、孕次、产次及孕周均无统计学差异(表1).

表1 试验组与对照组一般情况比较

试验组A1、A2、A3术前血红蛋白质量浓度分别为(101.0±10.2)g/L、(102.9±10.3)g/L、(105.6±11.0)g/L;对照组B1、B2、B3术前血红蛋白质量浓度分别为(106.4±10.4)g/L、(104.3±5.3)g/L、(103.0±10.0)g/L.试验组与对应对照组术前血红蛋白质量浓度无统计学差异.试验组剖宫产术中出血量分别为：A1(241.7±87.5)mL、A2(1 233.3±977.4)mL、A3(2 372.2±2 001.1)mL，试验组组内术中出血量比较具有统计学差异.对照组术中出血量分别为：B1(325±143.8)mL、B2(1 925.0±745.9)mL、B3(3 550.0±1 541.6)mL，对照组组内术中出血量有统计学差异.试验组与对应对照组术中出血量对比无统计学差异.试验组术中输血量分别为A1(0.0±0.0)U、A2(2.6±2.7)U、A3(6.2±7.2)U；对照组术中输血量B1(0.25±0.2)U、B2(9.0±7.8)U、B3(18.0±5.7)U.A1与B1、A2与B2术中输血量无统计学差异；A3和B3术中输血相比，具有统计学差异.试验组及对照组组内输血量比较具有统计学差异.术后24 h最低血红蛋白质量浓度A1(93.5±10.4)g/L、A2(78.2±11.9)g/L、A3(86.4±12.6)g/L、B1(86.0±12.0)g/L、B2(75.8±16.3)g/L、B3(62.3±8.6)g/L.术后血红蛋白A3与B3有统计学差异.产后住院时长分别为：A1(5.2±1.7)d、A2(5.9±2.1)d、A3(5.7±2.3)d、B1(5.4±1.0)d、B2(6.5±2.4)d、B3(8.8±4.3)d.产后住院时长试验组与对照组无统计学差异.胎盘粘连组无子宫切除病例，A2组2例、B2组4例、A3组3例和B3组3例，试验组及对照组子宫切除率无统计学差异(表2～4).

表2 胎盘粘连组观察指标对照比较

表3 胎盘植入组观察指标对照比较

表4 穿透性胎盘植入组观察指标对照比较

3 讨论

基于本研究中的数据，试验组A1、A2、A3比较，3组术中出血、输血有统计学差异；对照组3组术中出血及输血也有统计学差异.随着胎盘侵入的深度增加，术中出血、输血量上升.数据说明胎盘植入的深度和出血、输血量正相关.

对于胎盘粘连的凶险性前置胎盘孕妇，子宫动脉PBP剖宫产与单纯剖宫产相比并无明显优势.子宫动脉PBP剖宫产术中出血量平均为241.7 mL，传统剖宫产为325 mL，无统计学差异.即使是传统剖宫产，以手术后产后出血量的标准(24 h出血量低于1 000 mL)，手术风险也在可以接受范围内.而且子宫动脉PBP术式与传统剖宫产相比，术中输血、术后血红蛋白水平、住院时长均无统计学差异.考虑到介入费用、辐射、下肢血栓等因素，双侧子宫动脉PBP术式对于胎盘粘连的凶险性前置胎盘孕妇性价比不高，不应作为首选.

对于胎盘植入型的凶险性前置胎盘孕妇，子宫动脉PBP剖宫产术中平均出血量为1 233 mL，传统剖宫产术中平均出血量为1 925 mL.PBP剖宫产术输血量平均为2.6 U，传统性剖宫产平均为9.0 U.PBP剖宫产对于胎盘植入型子宫切除率约为11%，传统剖宫产子宫切除率约为50%.子宫动脉PBP剖宫产术在术中出血量、输血量及保留子宫成功率上均优于传统剖宫产，但这种差异并不具有统计学差异.这与Luo等[9]、Dai等[10]的研究报告不相符.通过对比发现，Luo等使用的是12F的血鞘管，并将水囊位置放置在腹主动脉下段主动脉分叉的上方.这样可以最大限度的阻断子宫的血流.本研究将水囊置于主动脉分叉的下游：双侧的髂内动脉主干，阻断双侧的子宫动脉.在这一位置进行栓塞，子宫的侧支血流仍保持畅通.髂外动脉或股外动脉仍可对子宫供血[11]，止血效果因此相对减弱，造成了与Luo等研究上的差异.而子宫动脉栓塞的优势在于，可以保留部分子宫供血，避免子宫缺血缺氧损伤，降低血栓意外风险.有文献报道双侧子宫动脉栓塞术血栓的发病率约为5%[12-13].而子宫主动脉放置水囊，血栓意外发病率约为31%[9].因此需要在止血效果及术后血栓寻找一个最佳的平衡点.对于血栓风险较高的孕妇，宜选用双侧子宫动脉栓塞.对于出血倾向更高的孕妇，如有产后出血病史、胎儿巨大儿风险等则应选用腹主动脉栓塞术.Dai等的研究选择双侧子宫动脉栓塞术，在这项包含22例子宫动脉PBP术式的研究中，并未对所纳入的试验组进行胎盘侵入程度划分.其试验组包含了胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入.这可能导致研究偏差，与本研究产生差异.

在本研究中，穿透型胎盘植入的凶险性前置胎盘患者，试验组与对照组术前血红蛋白质量浓度无统计学差异.子宫动脉PBP剖宫产术中输血量6.2 U，较传统剖宫产18.0 U明显降低；PBP剖宫产术后最低血红蛋白质量浓度86.4 g/L，明显高于传统剖宫产62.3 g/L.以上两项均具有统计学差异.说明双侧子宫动脉PBP组术式剖宫产术中输血需求量少，术后血红蛋白质量浓度高，预后好.然而PBP术中出血量2 372.2 mL，较传统剖宫产3 550.0 mL有所减少，但不具有统计学差异，分析这一原因：术中出血量的估计不够准确，对于所有外科手术来说，术中如何准确估计出血量是一个难题.目前仍未有准确有效的计量剖宫产术中出血量的手段.术中宫腔内的羊水量的多少会严重干扰到手术出血量的计算.正常的羊水量在300～1 000 mL波动，存在很大差异.称量计算出血量、目测法估计出血量、体积法估计出血量均会受到羊水的影响，导致出血的评估偏差.结合术前血红蛋白，术中输血量，术后血红蛋白的相应变化，对术中出血的评估才能更准确.PBP术式能有效减少术中出血量，维持术后更高的血红蛋白，对于穿透性型胎盘的凶险性前置胎盘，可以作为一种有效的治疗方式.

双侧子宫动脉PBP剖宫产对于胎盘植入子宫切除率约为11%，对于穿透性胎盘植入子宫切除率约为33%.传统剖宫产术对于胎盘植入子宫切除率约为50%,对于穿透性胎盘植入子宫切除率约为75%.在子宫切除率上，试验组与对照组不具有统计学差异.PBP剖宫产通过减少术中出血来降低子宫切除率，这是PBP保留子宫的理论基础.而切除子宫的PBP病例中，2例胎盘植入术中出血超过3 000 mL，3例穿透性胎盘植入超过4 000 mL.各病例输入浓缩红细胞至少6U以上.双侧子宫动脉PBP术式并没有达到令人满意的止血效果.这些病例的共同特点是子宫下段血管怒张，血管蚯蚓状爬行，表面呈蓝紫色.在术中即因出血凶猛决定切除子宫.该类子宫侧支循环丰富的病人，单纯阻断子宫动脉，并不足以达到满意的止血效果.若术前B超提示膀胱线有丰富血流信号或者术中发现子宫侧支循环丰富的患者，不宜选用双侧髂内动脉主干球囊栓塞.而应该选择腹主动脉栓塞术.

当发现球囊栓塞术无法有效止血时，应该立即切除子宫.而凝血功能对判断是否切除子宫有指导意义.有学者认为纤维蛋白原是试验室检测的唯一与严重产后出血相关的独立因素，纤维蛋白原每减少1 g/L,严重的产后出血风险就显著增加[14].大量的输血会迅速地降低纤维蛋白原.有学者观察到术中输血量超过4 U的患者纤维蛋白原明显低于输血量小于4 U的患者[15].术中输血过多，会增加止血难度.因此术中纤维蛋白原低于1.5 g/L仍未能有效止血，建议切除子宫.

传统剖宫产术后孕妇的住院时间尽管比PBP剖宫产长，但不具有统计学差异.手术导致孕妇的急性失血若能及时补充血容量，对孕妇术后恢复时间影响较小，能迅速恢复，达到出院标准.

本研究的局限性：尽管凶险性前置胎盘的发病率不断增加，但总的样本量还是偏少，数据的收集需要一定的时间.另外，如果能做到更准确的评估产时出血量，排除羊水的干扰则能更准确的描述双侧髂内动脉球囊预置术的治疗效果.

综上所述，双侧子宫动脉PBP对不同侵入深度的凶险性前置胎盘治疗效果存在差异.在胎盘粘连的凶险性前置胎盘中，双侧子宫动脉球囊预置术与传统剖宫产相比无明显差异.在胎盘植入的凶险性前置胎盘中，它能降低产时出血量、术中输血量及子宫切除率，但不具有统计学差异.在穿透型凶险性前置胎盘的病例中，双侧子宫动脉球囊预置术能有效降低术中出血量及输血需求，具有统计学差异.相比于传统剖宫产，对于穿透型凶险性前置胎盘，双侧子宫动脉PBP术式是临床医生更好的选择.