中医正骨保守治疗和手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床观察

巫敬文，程 科，杨 林

(广东省清远市中医院，广东 清远511500)

踝关节是一个复合关节，由胫骨、腓骨远端与距骨组成，人体在站立、行走、下蹲等动作中，踝关节的稳定与灵活性十分重要[1]。踝关节骨折以Lauge-Hansen分类法中的旋后外旋型发病率较高，约占踝关节骨折的40%～70%[1]。目前，治疗分保守治疗与手术治疗，以恢复踝关节负重及活动功能为目标。治疗不当易引起踝关节畸形、不稳、创伤性关节炎等，患者不仅无法正常行走，还会增加经济负担，严重影响患者的生活与工作。在临床工作中，患者因心理、家庭等原因，多拒绝手术治疗，要求保守治疗。为寻求较好的治疗方案，本研究分别采用中医正骨保守治疗和手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折，观察治疗效果，以期为旋后外旋型踝关节骨折的治疗提供临床指导和借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月清远市中医院收治的60例旋后外旋型踝关节骨折患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男17例，女13例；年龄23～80岁，平均(42.51±2.32)岁；Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折10例；致伤原因：车祸伤12例，高空坠落伤7例，重物砸伤2例，扭伤9例。观察组男18例，女12例；年龄24～80岁，平均(42.56±2.33)岁；Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ 型骨折10例；致伤原因：车祸伤11例，高空坠落伤8例，重物砸伤1例，扭伤10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《实用骨科学》中踝关节骨折的诊断标准[2]。属于Lauge-Hansen旋后外旋型，闭合性骨折；年龄18～80岁；2周以内的新鲜骨折患者。患者对本研究中治疗方法的优缺点及治疗预后均知情。

1.3 排除标准 合并神经、血管等损伤者；开放性骨折患者；合并严重心脏病、高血压、糖尿病等内科基础疾病且不能耐受手术者；合并严重肝肾、心肺功能障碍患者；精神疾患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用中医正骨保守治疗。方法如下：患者平卧屈膝，助手抱住患者大腿，术者握住足跟和足背作顺势拔伸，待踝周围肌肉韧带松弛后，极度内翻使外踝复位，再用挤压手法整复外踝骨块，复位内踝骨块，再背伸关节复位后踝骨块，两侧挤压纠正下胫腓联合。复位后石膏固定踝关节于中立位，抬高患肢，制动4～6周，视恢复情况拆除石膏。复位后X线确定复位情况，并定期复查，医师指导下行功能锻炼。

2.2 观察组 采用手术治疗。治疗如下：入院后抬高患肢，行消肿、止痛等治疗3～14d，待肿胀消退、踝关节皮肤出现皱纹时考虑手术。手术步骤：麻醉后，于患者患侧大腿上1/3处使用止血带，复位外踝骨折，恢复长度，以利于内后踝骨折复位[3]。后踝骨折手术适应证为骨折块大小超过1/4远端关节面[4]。①常规后外侧切开复位骨端后，用1枚拉力螺钉垂直骨折线固定，再于后外侧加腓骨远端锁定板固定保护。②内踝骨折：内踝短弧形切开暴露后，复位骨块，先打入2枚导针临时固定，打入方向尽量垂直骨折线，术中透视确定位置满意后，再顺导针打入2枚空心拉力螺钉固定。③后踝骨折：从腓骨后外侧同一切口进入，注意避开胫后血管神经，显露后踝骨块，背伸踝关节，推移骨块以复位，同上法，打入2～3枚3.5mm空心拉力螺钉固定，若骨块较大，复位后则换用桡骨远端锁定板固定。术后予以预防感染等常规治疗，不再需要外固定；术后第2日开始指导患者循序渐进行踝关节活动功能训练，定期复查X线片；6周后开始扶拐进行部分负重活动；若情况允许，12周后可以完全负重。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 治疗后随访至少3个月，记录并比较最后一次随访情况。①比较两组患者的住院时间、骨折愈合时间。②比较两组治疗优良率[5]。优良：治疗后经影像学检查，X线片无侧方移位，且内外踝前后方向移位＜2mm，后踝向近端移位＜2mm，距骨和内踝内侧间隙正常，下胫腓联合间隙为2.5～4mm或等同于对侧。差：治疗后X线片提示内外踝侧方移位＞2mm，后踝近侧移位＞5mm，距骨后脱位。③采用Mazur踝关节评价分级系统评估两组治疗后踝关节功能，得分越高表明患者的踝关节功能越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)治疗优良率比较 两组Ⅱ型骨折优良率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折的优良率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组旋后外旋型踝关节骨折患者治疗优良率比较(例)

(2)住院时间、骨折愈合时间比较 观察组住院时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组旋后外旋型踝关节骨折患者住院时间、骨折愈合时间比较(±s)

表2 两组旋后外旋型踝关节骨折患者住院时间、骨折愈合时间比较(±s)

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

组别 例数 住院时间(d) 骨折愈合时间(周)观察组 30 17.41±2.16▲ 8.52±1.06对照组 30 12.28±2.33 8.87±1.54

(3)Mazur评分比较 观察组Ⅲ型、Ⅳ型骨折Mazur评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组Ⅱ型骨折患者的Mazur评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组旋后外旋型踝关节骨折患者Mazur踝关节评分比较(分，±s)

表3 两组旋后外旋型踝关节骨折患者Mazur踝关节评分比较(分，±s)

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

Ⅳ型骨折Mazur评分观察组 30 92.36±2.35 93.26±2.78▲ 91.11±2.74▲对照组 30 92.17±2.48 83.74±2.94 83.69±2.88组别 例数 Ⅱ型骨折Mazur评分Ⅲ型骨折Mazur评分

4 讨论

旋后外旋型踝关节骨折属常见踝关节骨折，Lauge-Hansen分类法中Ⅱ～Ⅳ型骨折涉及内踝、外踝和后踝骨折，影响关节正常解剖结构，出现关节不稳，甚至脱位等症状，影响关节活动功能。临床对于Ⅱ～Ⅳ型骨折的治疗存在争议，有主张保守治疗者，采用中医正骨手法复位，石膏或夹板外固定；也有主张切开复位内固定手术治疗者，通过切开将骨块复位，恢复关节正常结构，再用钢板、螺钉等固定。两种方法各有优势，也各自存在一定的缺点。罗伟东等[6]认为保守治疗踝关节旋后外旋型Ⅱ型骨折，能取得很好的治疗效果；郭飞[7]认为该病与手术治疗的效果相当，且不增加患者经济负担，具有实际优势。本研究结果表明，两组Ⅱ型骨折的优良率、Mazur踝关节评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示对于Ⅱ型骨折，保守与手术治疗均可取得良好效果，但保守治疗可缩短住院时间，且不增加患者经济成本。观察组Ⅲ型、Ⅳ型骨折的治疗优良率、Mazur踝关节评分均明显高于对照组(P＜0.05)，说明手术治疗对于旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折有明显优势。因此，对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，主张手术治疗。单纯手法复位外固定治疗会出现很多并发症，如复位欠满意、复位后再次移位、关节半脱位、畸形愈合、因长期制动致关节僵硬等。手术能使骨端解剖复位，并得到稳定固定，有利于前期软组织修复及后期关节活动功能恢复[8]。无论何种治疗，其最终目标是恢复关节负重及活动功能，前提就是解剖复位，解除阻碍关节活动因素[9]。因此，手术治疗是较好的选择，不仅能恢复踝关节正常解剖结构，而且可稳定骨块，使关节面得到支撑，韧带相对稳定，为骨与韧带的愈合创造了良好基础；术后可早期活动训练，避免因制动导致的关节僵硬，尽早恢复关节功能。

综上所述，对于旋后外旋型Ⅱ型踝关节骨折，宜采用中医正骨保守治疗，手术疗法更适用于Ⅲ型、Ⅳ型踝关节骨折患者。因此，在选择治疗方案前，需要对患者的病情进行明确诊断，根据实际情况选择适宜的治疗方案。