多感官游戏训练联合常规作业治疗对脑卒中患者上肢功能的影响△

林 玲 陈琪琪 苏丽丽 李海燕

(温州医科大学附属第一医院 温州 325000)

约85%的脑卒中患者存在运动功能障碍，而上肢功能障碍发生率远高于下肢[1～2]。在慢性期仍有75%的患者存在不同程度的上肢功能损伤[3]，影响了日常生活。卒中后的作业治疗往往单调重复而使患者产生厌倦。游戏训练能在一个丰富且互动的环境中提供目标导向的任务和重复性的运动，被认为可以改善神经系统损害[4]。本研究探讨多感官刺激的游戏训练联合常规作业治疗对脑卒中患者上肢运动及日常生活功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

随机选取2018年5月～2019年5月，在温州医科大学附属第一医院康复医学科住院脑卒中患者60例，用随机数字表法分为联合组和常规组各30例。联合组中男16例，女14例；平均年龄(58.91±3.45)岁；发病月数(1.93±0.45)月；脑出血15例，脑梗死15例。常规组中男18例，女12例；平均年龄(60.12±4.49)岁；发病月数(1.79±0.58)月；脑出血14例，脑梗死16例。统计结果显示两组在年龄、性别、病程、卒中类型、Brunnstrom分期方面无显著差异(P>0.05)。受试者均签署知情同意书。纳入标准：(1)首诊断为初发脑卒中；(2)年龄30～75岁，卒中后1～6个月；(3)坐位平衡≥2级，维持20min以上；(4)上肢Ashworth 分级<2级，伸肘、屈肘肌力≥2级，无严重认知功能障碍(MMSE≥24)。排除标准：(1)伴肩关节半脱位、肩手综合征、肩痛等无法进行游戏训练；(2)因外伤肿瘤等造成肩手腕关节受限；(3)既往视力障碍或本次脑卒中造成复视等。

1.2 治疗方法

所有患者接受常规药物和以神经发育疗法为主的物理治疗，包括Bobath法、Brunnstrom法、本体感觉神经肌肉促进疗法、Rood技术等，及坐位、立位平衡训练，步行训练。物理治疗40min/次，5d/周，共4周。

1.2.1常规组

包括手和上肢的功能、认知、日常生活能力和治疗性作业活动训练等，共40min/d，5d/周，共4周。

1.2.2联合组

接受常规作业治疗20min/d，增加多感官刺激的游戏训练20min/d，共40min/d，5d/周，共4周。内容为坐位，患手绑带固定，在操作台平面上进行肩内收外展和肘屈伸活动，前方显示屏出现游戏活动。此训练系统有力反馈作用，在活动过程中，系统感知患者用力大小及是否出现痉挛，从而改变助力或阻力。该系统可量化评估和训练分析，提供多种任务导向性训练的游戏模式。据患者的功能情况，可选择等速被动、助力、主动以及抗阻训练模式。

1.3 评价指标

由同一名康复师在治疗前后进行评估，该治疗师不知分组情况。评估包括：日常生活能力、上肢运动功能和治疗满意度。

1.3.1MBI

总分100分，得分越高表明日常生活能力越强。

1.3.2FMA-UL

总分66分，得分越高表明上肢运动功能越好。

1.3.3满意度

患者每次结束治疗后对该次治疗进行满意度评分，总分5分：非常满意5分，满意4分，中等满意3分，不满意2分，非常不满意1分。

2 统计分析

3 结果

两组组内FMA-UL评分均有显著提高(P<0.05)，联合组评分显著高于常规组(P<0.05)，见表1。两组组内MBI评分有显著提高(P<0.05)，但组间无明显差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后FMA-UL比较(分)

组别治疗前治疗后联合组25.83±6.0642.73±10.58①②常规组26.95±4.8730.17±7.97①

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与常规组治疗后比较，P<0.05。

表2 两组治疗前后MBI比较(分)

组别治疗前治疗后联合组35.87±6.2669.18±8.82①②常规组33.97±5.5271.76±9.13①

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与常规组治疗后比较，P>0.05。

联合组的满意度评分为(4.16±0.81)分，常规组为(3.25±1.01)分，联合组满意度高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

近年来康复医学事业在中国蓬勃发展，然而治疗师极其短缺。传统的康复手段主要是“一对一”模式，虽然对患者而言必不可少，不免存在费时费力问题，也导致部分患者得不到及时有效的康复治疗而错失卒中黄金期。因此，一些新的治疗方法，如游戏训练、机器人辅助技术、虚拟现实技术、强制性运动疗法、镜像治疗应运而生[5]。本文中游戏训练，是一种多感官刺激的互动训练系统，根据患者实时运动情况，该系统运用力反馈技术，及时调整助力或阻力大小，并给予视觉、听觉反馈，调动患者积极性，提高了参与度。

本研究显示，游戏互动训练联合常规作业治疗提高了患者的上肢运动功能，这与徐冬艳[6]的研究结果相似。根据大脑可塑性原理[7]，适当强度的大量重复性训练对改善运动功能有积极影响。游戏训练就是通过高重复性，有目的地情景互动，增加感觉信息输入，促进神经侧支再生，建立新的突触联系，从而实现大脑功能重塑[8]。在日常生活活动方面，本研究提示两组治疗对提高生活能力差别不显著，可能是因为游戏训练局限于上肢近端的运动，且维持坐位姿势所致。而日常生活活动需要发挥整体动能，如手指精细运动、立位平衡、协调以及认知等。

有研究表明，50%的脑卒中患者因为担心持久的功能障碍而出现抑郁心理，降低了患者的社会性参与[1]。本研究显示联合组对治疗的满意度高于常规组，可能是因为游戏过程中视觉和听觉的刺激增强患者的兴趣和愉悦感，利于维持运动的积极性，这对缓解患者焦虑抑郁心理有良好作用。但是本文问卷仅仅是对满意度简单的问答，没有具体化，因此还需要进一步进行量化研究。

综上所述，多感官游戏训练联合常规作业治疗对提高脑卒中患者上肢运动功能及治疗满意度有积极影响，而对日常生活能力改善未优于常规作业治疗。