CYP2C9 和VKORC1 基因多态性对高龄非瓣膜性心房颤动病人华法林维持剂量的影响

王森 门琛 吴军 许健 郭妍

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是≥65 岁老年人临床中最为常见的一种心律失常，≥80岁高龄老年人群AF的发病率高达10%［1］。AF最主要的危害是栓塞，与年轻AF 病人相比，老年AF 病人卒中和栓塞的风险明显增加［2-3］。且大多数老年AF持续时间较长，转复可能性小，其最合理的治疗是控制心室率和安全有效地预防血栓并发症，因此，AF 的抗凝治疗是老年AF治疗的核心。

维生素K 拮抗剂华法林是经典的口服抗凝药物，也是目前临床上应用最多的抗凝药物。尽管华法林有充足的预防卒中的证据，但临床应用仍然不足，这与其不可预知的药效学、药代动力学，狭窄的治疗窗口以及剂量个体差异大等因素有关［4］。近年来，随着药物基因组学的深入研究和发展，发现华法林药代动力学和药效学通路上某些基因的遗传变异可能是造成个体间华法林剂量差异的主要原因之一。华法林是R-华法林和S-华法林对映异构物外消旋混合物，其中S-华法林的抗凝活性是R-华法林的3～5 倍，并主要经细胞色素P450（CYP）2C9酶代谢［5］。在药效学方面，华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶复合物1（VKORC1）的活性，阻碍维生素K由环氧化物转化成氢醌，从而阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝蛋白C和S 的活化达到抗凝的目的。近年来研究发现，CYP2C9及VKORC1的基因多态性是导致不同病人华法林给药剂量差异的重要原因［6］。本研究通过检测老年非瓣膜性房颤病人CYP2C9和VKORC1的基因多态性，分析不同基因型与华法林给药剂量的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2016 年3 月至2018 年3 月南京医科大学第一附属医院收治的40 例高龄非瓣膜性房颤且服用华法林的病人为研究对象。其中，男27 例，女13 例；年龄80～97 岁，平均（87.68±4.91）岁；BMI为16.33～31.89，平均23.07±3.58；合并基础疾病：高血压28 例，CHD 21 例，DM 11 例。本研究经医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥80 岁；（2）CHADS2-VASC 评分≥2 分。排除标准：（1）已服用可达龙及抗PLT 药物的病人；（2）合并严重感染、恶性肿瘤、血液疾病者；（3）对华法林过敏者；（4）活动性消化性溃疡者；（5）有颅内出血史。随访期间排除失访、服药依从性差、未定期监测国际标准化比值（INR）、服用干扰对华法林疗效判断的药物、发生入院治疗事件、进行有创检查、停用华法林等病人。

1.3 方法 根据我科前期研究［7］，对于年龄＞80 岁的人群，华法林抗凝INR值维持在1.5～2.0时安全性更好，定期监测病人的INR。记录病人的性别、年龄及华法林的稳定给药剂量。采用数字荧光分子杂交测序法检测病人的CYP2C9 及VKORC1 基因型，并根据国际华法林药物基因组联合会（IWPC）公式计算出病人的华法林服用理论剂量。

1.3.1 CYP2C9及VKORC1基因型检测：抽取病人静脉血3～5 mL，置于EDTA 抗凝管中，3000 r/min 离心5 min，弃上清，再加入1 mL 生理盐水重悬白细胞，3000 r/min 离心5 min，弃上清，沉淀加入30～50 μL 核酸纯化试剂（耀金保），吹打混匀，室温静置30 min，此白细胞混悬液即可直接用于DNA 分析。取1.5 μL 耀金保处理过的白细胞混悬液，加到1 支基因测序通用试剂中（耀金分），盖紧管盖，充分混匀并短暂离心，装入荧光检测仪，启动仪器，完成CYP2C9和VKORC1基因自动测序。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数（n）表示。数据呈正态分布且方差齐时，采用独立样本t 检验或ANOVA；否则采用秩和检验或Kruskal-Wallis H检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1CYP2C9 和 VKORC1 基因型分布情况CYP2C9-1075 A/C 基因型中，野生纯合子AA 型者占85%，突变杂合子CA 型者占17.5%，未发现突变纯合子CC 型者。VKORC1-1639 A/G 基因型中，突变纯合子AA 型者占82.5%，杂合子GA 型者占17.5%，未发现野生纯合子GG型者，见表1。

表1 病人的CYP2C9和VKORC1基因多态性分布（n）

2.2 性别与华法林剂量的关系 40 例病人中，女性病人的华法林日均剂量为（2.00±0.47）mg，男性病人的华法林日均剂量为（2.16±0.75）mg，两者比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.3 CYP2C9 基因多态性与华法林剂量的关系CYP2C9-1075 AA 基因型病人的华法林理论剂量明显高于CYP2C9-1075 CA 基因型病人，差异具有统计学意义（P ＜0.01）；但两者的实际用量差异无统计学意义（P=0.601）。两基因型的理论剂量与实际用量比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 CYP2C9基因型的华法林理论剂量和实际用量比较（±s，mg/d）

表2 CYP2C9基因型的华法林理论剂量和实际用量比较（±s，mg/d）

注：与CYP2C9-1075 AA型比较，**P ＜0.01

实际用量2.15±0.64 1.93±0.79 CYP2C9-1075 AA型（n=33）CA型（n=7）理论剂量2.34±0.36 1.62±0.42**

2.4 VKORC1 基因多态性与华法林剂量的关系VKORC1-1639 GA基因型病人的华法林理论剂量和实际用量均明显高于VKORC1-1639 AA基因型病人，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。两基因型的理论剂量与实际用量比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

2.5 CYP2C9 和VKORC1 基因组的华法林实际用量比较 CYP2C9-1075 AA＆VKORC1-1639 GA 基因型病人的华法林实际用量明显高于CYP2C99-1075 CA＆VKORC1-1639 AA 基因型病人，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但其他组合基因型病人的华法林实际用量差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表3 VKORC1基因型的华法林理论剂量和实际用量比较（±s，mg/d）

表3 VKORC1基因型的华法林理论剂量和实际用量比较（±s，mg/d）

注：与VKORC1-1639 AA型比较，*P ＜0.05

实际用量2.00±0.67 2.63±0.38*VKORC1-1639 AA型（n=33）GA型（n=7）理论剂量2.13±0.41 2.58±0.57*

表4 CYP2C9和VKORC1基因组的华法林实际用量比较（±s，mg/d）

表4 CYP2C9和VKORC1基因组的华法林实际用量比较（±s，mg/d）

注：与CA＆AA型比较，*P ＜0.05

实际用量2.06±0.65 1.65±0.72 2.63±0.38*2.63±0.53 CYP2C9-1075＆VKORC1-1639 AA＆AA（n=28）CA＆AA（n=5）AA＆GA（n=5）CA＆GA（n=2）

3 讨论

华法林的治疗窗窄、个体差异大，临床需根据病人INR 调整剂量，反复检测和长期剂量调整会影响病人依从性。华法林个体差异的原因包括遗传因素和非遗传因素（身高、体质量和饮食等），遗传基因多态性是华法林存在个体差异的主要因素。目前认为，CYP2C9及VKORC1的基因多态性是导致不同病人华法林给药剂量差异的重要原因［8］。

CYP2C9 基因包括3 种基因型，分别称为野生型CYP2C9*1/*1，以及CYP2C9*2 和CYP2C9*3 两种突变类型。在这里面*2型突变表现为430C→T，*3型突变表现为1075A→C，这两种类型均能降低药酶活性［9］。多项研究表明，中国人群中，未发现CYP2C9*2突变型者［10-11］，故本课题主要研究1075位点突变的*3型。已有研究表明，CYP2C9 突变型病人的华法林用量明显少于野生型病人，建议对CYP2C9 突变的病人减少华法林用量［12］。本研究结果显示，CYP2C9-1075 突变杂合子CA 型者的华法林理论剂量明显低于野生纯合子AA型者（P ＜0.01），但两者的实际华法林用量差异无统计学意义（P=0.601），与既往研究结果稍有差异。这可能与本研究对象例数较少以及高龄老人华法林服用剂量的波动范围和华法林稳定给药剂量远小于普通人群有关。

VKORC1 是维生素K 代谢循环中的限速酶，其基因的多态性与华法林临床应用剂量个体化有关。其中VKORC1-1639 G/A位于启动子区，其基因多态性是影响华法林给药剂量的主要因素［13］。不同民族间VKORC1-1639 A/G 基因多态性存在着显著的差异。本研究结果显示，40例高龄老年病人中，82.5%的病人携带VKORC1-1639 AA 基因型，17.5%的病人携带VKORC1-1639 GA基因型，未检测到VKORC1-1639 GG型者。可见我国VKORC1-1639 基因中AA 型者较多，与既往研究相似［14］。VKORC1-1639 AA 是纯合子突变基因型，与杂合子基因型相比，携带纯合子突变基因型的病人需要的华法林剂量更低一些。本研究结果显示，VKORC1-1639 GA 基因型病人的华法林理论剂量及稳定给药剂量均明显高于VKORC1-1639 AA基因型病人，与既往文献报道一致［11］。

Zhu等［15］研究结果显示，CYP2C9和VKORC1基因多态性加上性别、年龄及体质量等因素对华法林的影响可以解释约50.4%～64.1%的个体用药差异，其中单纯VKORC1基因的影响可达25%。本次研究结果显示，CYP2C9-1075 AA+VKORC1-1639 GA 基因型病人的华法林稳定给药剂量明显高于CYP2C9-1075 CA+VKORC1-1639 AA 基因型病人，而其他组合基因型的华法林稳定给药剂量差异均无统计学意义，且男性病人与女性病人的华法林稳定给药剂量差异也无统计学意义。说明VKORC1-1639 G ＞A 基因突变是影响本次研究对象华法林剂量的主要因素。

综上所述，高龄老人为了获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险，有必要进行药物基因检测，尤其是接受VKORC1基因多态性的检测，并将其作为华法林维持剂量的指导依据。本研究的不足在于样本量较小，故下一步还需扩大样本量，并将基因型、体质量、年龄、身高等因素综合考虑，为高龄老人的华法林个体化治疗提供更多依据。