老年肠梗阻病人的临床特征分析

王耀丽 李晓冉 郭大鑫 黄晓丽

肠梗阻是一种常见的外科急症，在以急腹症入院的病人中占20%［1］，老年病人甚至高龄病人所占比例逐渐增加［2］。衰老和多病共存的协同作用，致使机体生理储备功能下降，对手术尤其是急诊手术的耐受能力明显降低。既往研究认为与年轻病人相比，老年病人急诊腹部手术的死亡率及术后并发症发生率明显增高［3］。在治疗方式的选择上，常常将年龄作为治疗抉择的重要考虑因素［4］。由于衰弱的老年肠梗阻病人常处于疾病的终末期，躯体功能状态差，临床上往往优先考虑行鼻胃管减压等非手术治疗；但是大多数情况下，这种治疗方法并不能有效缓解病情。由保守治疗转为手术治疗，延误了手术时机，反而会增加老年肠梗阻病人的死亡率［5］。随着外科技术的不断精进、新型手术器械的引进、麻醉及术后护理技术的不断改善，老年病人手术治疗的安全性也得到不断提高。对于急性肠梗阻病人，是否应该将年龄作为其选择治疗方式的主要参考指标，目前尚未有相关研究。本研究通过对326 例肠梗阻病人的临床特征及其结局进行分析，探讨年龄是否为肠梗阻病人手术治疗的独立危险因素，为老年肠梗阻病人寻找最佳手术时机、改善其预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年5 月1 日至2017年5月1日在四川大学华西医院住院治疗并确诊为肠梗阻的病人。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）通过临床或影像学确诊为肠梗阻：临床症状主要有腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便；体格检查有腹部膨隆、肠型、蠕动波、肠鸣音亢进或消失、气过水声及腹膜炎体征；腹部平片、CT 或超声显示有肠道扩张，肠内可见液气平等肠梗阻征象。（3）病例资料完整。排除标准：（1）肠梗阻病因不明确；（2）重复病例。

1.2 资料收集 （1）病人基本情况：年龄、性别、术前合并症、实验室指标、治疗方式；（2）病人住院期间死亡率及死亡原因；（3）其他结局指标：术后并发症、住院天数、住院费用及术后1 年病人再梗阻发生率和再住院率。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数（百分）表示，组间比较根据情况采用卡方检验、Fisher 确切概率法或Bonferroni 校正法，α'=0.0083。采用二分类多因素Logistic 回归分析独立影响因素。P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人基本情况 本研究共纳入326例病人，根据年龄将纳入病例分为A 组（n=167，＜60 岁）、B 组（n=69，60～69岁）、C组（n=50，70～79岁）、D组（n=40，≥80岁）。各年龄组性别、治疗方式及合并DM比例差异无统计学意义（P ＞0.05）；各年龄组病人合并高血压、慢性心功能不全、COPD比例以及合并症数量差异有统计学意义（P ＜0.01），且随年龄增加，合并多种疾病的病人比例明显增加（P ＜0.01）；随着年龄增加，病人血清白蛋白（ALB）水平明显降低（P=0.03）。见表1。

表1 各年龄组病人基本资料

2.2 不同治疗方式病人的预后情况 手术治疗244例病人中，死亡4 例，1 例死于术后并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），1 例死于术后并发肺栓塞，2 例死于感染性休克；非手术治疗82 例病人中，死亡6 例，1 例死于严重的心衰，1 例死于失血性休克，4 例死于感染性休克。手术组死亡率、发生再梗阻率明显低于非手术组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；手术组与非手术组并发症发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 不同年龄组死亡、并发症、再梗阻、住院时间及住院费用情况 各年龄组间死亡率、术后并发症发生率、住院天数、住院费用差异均无统计学意义（P ＞0.05）；各年龄组间发生再梗阻及再次入院比例差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 不同治疗方式病人的预后情况（n）

表3 不同年龄组死亡、并发症、再梗阻住院时间及住院费用情况

2.4 病人死亡相关因素的多因素Logistic 回归分析将年龄、合并症、血清ALB 水平及手术方式与病人死亡进行多因素Logistic 回归分析，结果显示合并COPD（OR=8.28，95%CI：1.29～53.15，P=0.026）是肠梗阻病人死亡的独立危险因素，手术治疗（OR=0.12，95%CI：0.02～0.78，P=0.026）是肠梗阻病人死亡的独立保护因素。

2.5 病人出现并发症及再梗阻相关因素的多因素Logistic 回归分析 将年龄、合并症、血清ALB 及治疗方式与病人是否出现并发症及是否发生再梗阻进行多因素Logistics 回归分析，结果显示血清ALB 水平（OR=2.79，95%CI：1.78～4.39，P ＜0.01）是病人出现并发症的独立预测因素，年龄与并发症发生无明显相关性（P ＞0.05）；手术治疗（OR=0.27，95%CI：0.14～0.56，P ＜0.01）是病人发生再梗阻的独立保护因素，年龄与再梗阻的发生无明显相关性（P ＞0.05）。

3 讨论

肠梗阻的主要治疗目标是解除梗阻，减少相关并发症及死亡的发生，改善病人预后。目前肠梗阻的主要治疗方式有手术治疗和非手术治疗。由于老龄化的进展和预期寿命的延长，肠梗阻已成为老年人急腹症需急诊手术的首位原因［6-7］。过于积极手术会增加手术并发症和术后再粘连梗阻的发生风险，一味保守治疗则会造成多种危重并发症的发生并错过手术治疗时机。因此探究年龄与肠梗阻病人手术预后的关系显得尤为重要。

由于老年人随增龄相关的多系统功能减退，生理储备功能不足，应激能力下降，以及伴有各种急慢性疾病，使得老年人手术后严重并发症发生率以及术后死亡率增高，术后生活质量差［8］。Lo 等［3］对430 例肠梗阻手术病人进行相关危险因素研究，结果表明＞70岁、合并肺部疾病以及恶性肿瘤是手术死亡的独立危险因素，而＞70岁是发生术后并发症的唯一重要危险因素。Polanczy 等［9］的研究表明，＞70 岁是手术后并发症、死亡率增加及住院时间延长的独立危险因素。因此老年人通常不主张进行积极的手术治疗，尤其是对于恶性肿瘤引起的肠梗阻病人［10-11］。老年病人手术预后差的主要原因，除受疾病本身影响外，还与老年人常常合并多种疾病，尤其是呼吸系统及循环系统疾病有关。已有证据表明，合并COPD 是腹部手术后出现各种肺部并发症的重要危险因素［12］；合并心功能不全是腹部手术后出现致命性心脏并发症的重要危险因素［13］；同时，也有一些研究表明年龄并非重大手术的禁忌证，年龄对手术后的并发症发生率及死亡率无影响［14］。本研究结果提示，随着年龄增加，病人合并高血压、慢性心功能不全、COPD 的比例以及合并症数量显著升高；而各年龄组间肠梗阻死亡率差异无统计学意义，术后是否出现并发症以及出院后再梗阻发生情况同样与年龄无明显相关性。因此，笔者认为在老年急性肠梗阻病人的治疗抉择中，不应将年龄作为其进行手术治疗的限制因素。

本研究还发现，血清ALB 水平是术后是否出现并发症的独立预测因素。与Haro-Gomez 等［15］及Kamath等［16］的研究结果一致，术前低ALB水平是病人术后出现不良结局的独立危险因素。血清ALB 是目前广为接受的用于评估病人营养状况的指标之一。营养不良是病人术后预后不良的独立危险因素［17-18］。尽早的营养评估和营养治疗可以降低病人对手术的应激反应，显著改善手术预后［18］。因此对于手术病人，血清ALB 水平可以作为手术预后的重要预测因子。对于择期手术的病人，术前通过各种肠内或肠外营养措施，积极改善营养状况，可有效地改善手术结局。

本研究对病人总体死亡率进行分析，结果发现手术组死亡率显著低于非手术组。这与Santangelo等［19］对恶性肿瘤导致老年肠梗阻病人的Meta 分析结果一致，其结果表明与非手术治疗相比，手术治疗可有效缓解梗阻症状，延长病人生存期。肠梗阻病人接受保守治疗后，部分病人会因为系膜粘连继发肠扭转而造成肠壁血供障碍，导致局部肠管坏死和穿孔，进而造成腹膜炎的发生，病情极为危重［20］。另有部分病人在保守治疗过程中会出现细菌毒素吸收入血、菌群异位等，进而造成脓毒血症、感染性休克等严重并发症的发生。因此，肠梗阻病人选择适当的治疗方式及手术时机尤其重要。否则，失去最佳手术时机，可能会造成肠绞窄或肠穿孔，加重病情，甚至导致病人死亡。

综上，对于老年肠梗阻病人，不应该将年龄作为其选择手术治疗的限制因素；不应过分强调典型的症状和体征，应该更为积极地行手术治疗。在进行手术之前，充分评估病人情况，通过充分的营养治疗等措施改善血清ALB 水平，控制COPD 和（或）心功能不全等合并疾病，可降低术后发生严重并发症的风险。