2型糖尿病病人衰弱的相关影响因素分析

侯利莎 邓传瑶 彭旭超 赵艳莉 陈龄 岳冀蓉

衰弱是一种常见的老年综合征，即机体各系统功能失调，抗应激能力减退，不能维持机体相对稳定的状态。DM 病人中衰弱的患病率较高，研究显示，衰弱已成为DM大血管与微血管并发症以外的第三大类并发症［1］。DM 合并衰弱易导致不良健康结局，如住院、跌倒、失能、认知损害，甚至死亡，且衰弱老年人血糖控制也更加困难，进而使老年人日常生活功能受损、生活质量降低、预期寿命缩短。本研究旨在快速识别DM 衰弱高危人群，探讨该人群的相关危险因素并及时予以干预。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对2017 年3～7 月本研究在成都社区累计招募的237 例T2DM 病人进行综合评估。纳入标准：（1）既往确诊为T2DM；（2）能够进行沟通交流，或家属可以协助完成评估；（3）同意参加本研究。排除标准：（1）目前患有终末期疾病；（2）有严重肝、肾功能不全或急性疾病；（3）失能的病人；（4）合并精神疾病（精神分裂症、双向情感障碍等）者；（5）严重的听力、视力障碍及语言交流障碍者；（6）1 型DM 病人。所有病人均签署知情同意书。

1.2 方法 本研究采用横断面调查法。研究调查开始之前，招募研究员并组建调查小组。调查小组主要由老年医学专家、护理人员及老年医学研究生组成。先后两次对问卷评估员进行培训以保证评估质量。在参考大量相关研究基础上，结合中国的具体文化背景、医疗环境及实施的可行性，本研究自行设计调查问卷。该问卷涵盖病人基本人口学信息、生活习惯、临床相关资料（DM 病程、降糖药物使用情况、DM 相关并发症、其他共存慢性疾病）、身体测量指标（身高、体质量、BMI、握力）、4 m 及6 m 步速指标等条目，还包含相对成熟的老年综合评估量表（包括营养状况、日常生活功能评估、生活质量评分、认知功能、抑郁评估）及FRAIL量表。

1.2.1 FRAIL 量表：采用2008 年由国际营养与老年协会提出的FRAIL 量表对受试者进行衰弱评估。量表总分0～5 分，其中0 分表示无衰弱，1～2 分表示衰弱前期，≥3分表示衰弱。

1.2.2 营养状况评估：采用微营养评估简表［2］（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）进行营养不良的筛查，总分0～14 分，其中0～7 分表示存在营养不良，8～11 分表示存在营养不良风险，12～14 分表示营养正常。

1.2.3 日常生活功能评估：采用巴氏指数［3］评估病人的日常生活活动能力（activity of daily life，ADL）；采用工具性日常生活活动量表（instrumental activity of daily life，IADL）［4］评估病人的功能性活动能力。ADL 最高分为100 分，得分越高表示日常生活功能越好；IADL 最高分为14 分，得分越高表示活动能力越好。

1.2.4 生活质量评估：采用12 项生活质量评分简表（12-item Short-Form Health Survey，SF-12）［5］进行生活质量评估，最高分为56 分，得分越高表示生活质量越好。

1.2.5 认知功能：采用简易认知量表（Mini-cog assessment，Mini-cog）［6］进行认知功能筛查。每答对1个单词得1 分，画钟试验正确为2 分，错误为0 分。0～2分判定为痴呆筛查阳性，3～5 分判定为痴呆筛查阴性。

1.2.6 抑郁评估：采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）［7］评估受试者近1个月的抑郁情况。总分0～15 分，其中0～4 分表示正常，5～8分表示轻度抑郁，9～11 分表示中度抑郁，≥12 分表示重度抑郁。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件双人双录入并进行一致性检验核查，采用SPSS 22.0 进行统计学分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法；正态分布计量资料以均数±标准差表示，2组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；偏态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验。采用Logistic 回归分析T2DM合并衰弱的相关影响因素。P ＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区T2DM 病人的基本情况 本研究共纳入237 例T2DM 病人，年龄30～91 岁，平均（61.93±10.38）岁；男139例，女98例；衰弱12例（5.1%），衰弱前期98 例（41.4%），无衰弱127 例（53.6%）。考虑衰弱病人仅12 例，本研究将衰弱病人与衰弱前期病人合并，与无衰弱人群进行比较。结果显示，不同衰弱状态的T2DM 病人在性别、文化程度、睡眠、健康自评、抑郁、营养状况、生活质量、握力方面差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 社区T2DM病人不同衰弱状态的基本情况

2.2 DM 病人衰弱相关影响因素的Logistic 回归分析为进一步探究各因素在校正后对DM衰弱影响的大小，以衰弱状态作为因变量，定义非衰弱=0，衰弱=1，结合单因素分析结果及临床中认为有重要意义的因素（性别、年龄、文化水平、吸烟、饮酒、睡眠质量、抑郁评分、营养评分、认知功能）作为自变量，采用二元Logistic回归进行分析。结果显示，DM 病人学历越高（OR=0.36，95%CI：0.14～0.92）、睡眠质量越好（OR=0.37，95%CI：0.17～0.79）、抑郁评分越低（OR=1.25，95%CI：1.08～1.44）、营养状况越好（OR=0.70，95%CI：0.56～0.87），其衰弱发生的风险越低。

表2 T2DM病人衰弱相关影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

本研究调查结果发现，成都社区T2DM 病人衰弱的患病率为5.1%，衰弱前期患病率为41.4%。关于DM 病人衰弱的患病率，由于研究地点、研究人群的不同，结果存在一定的差异。Perkisas 等［8］所报道的社区DM 病人衰弱的患病率为5%～48%。国内一项研究报道住院老年DM 病人衰弱的患病率为15.1%，衰弱前期的患病率为37.7%［9］。住院DM 病人衰弱发生率较社区高，可能与住院病人病情较重有关。另外，DM 病人衰弱患病率的差异，还可能与衰弱的评估工具不同有关。由于不同的评估工具敏感性和特异性不同，其评估出来的衰弱发生率差异较大。

睡眠障碍是老年人群较为普遍的问题。本研究发现，睡眠质量差、睡眠时间短增加了DM病人衰弱的患病风险，此结果与既往研究结果一致。余静雅等［10］发表的一篇关于老年睡眠障碍与衰弱的Meta 分析结果显示，无论男女、社区或住院老人，睡眠障碍均与衰弱相关。在一项睡眠障碍与衰弱、死亡关系的前瞻性队列研究中，研究者随访3.4年，观察到睡眠质量差的人发生衰弱的可能性更高（OR=1.26，95%CI：1.01～1.58）［11］。睡眠障碍导致衰弱可能的机制是炎症因子，如IL-6、CRP、TNF-α 分泌增加，垂体-肾上腺轴的过度激活，交感神经兴奋，导致夜间生长激素分泌减少，皮质醇等激素分泌增加，肌肉蛋白质合成、分解代谢失衡，肌肉质量下降，从而导致衰弱发生［12］。

抑郁是老年人常见的情绪问题，本研究结果显示，抑郁情绪也是DM 病人衰弱的危险因素，即GDS-15 得分越高，衰弱患病风险随之增加。Soysal等［13］的一项系统评价结果显示，患有抑郁症的老年人患衰弱的可能性增加（OR = 4.07，95%CI：1.93～8.55）。也有研究发现衰弱前期及衰弱的社区老人，发生抑郁症状的风险更高［14］。且抑郁与睡眠障碍常相伴出现，相互影响。李若男等［15］的研究显示，睡眠质量差的DM 病人更容易合并抑郁。DM 病人的情绪和睡眠是不容忽视的部分，为了能更好地管理DM 及衰弱，对睡眠及情绪的干预应引起高度重视。

另外，本研究结果显示，营养不良是DM病人衰弱的独立危险因素，与国内外研究结论一致。吕卫华等［16］在校正了年龄、性别、白蛋白、共病、多重用药等因素后发现，营养不良可增加衰弱的发生风险。Verlaan等［17］关于社区老年人营养不良与衰弱的Meta 分析结果显示，在营养不良的老年人中，68%处于衰弱状态，且营养不良与衰弱患病密切相关。营养不良增加衰弱发生风险可能的机制是：（1）随着年龄的增加，老年人存在口腔健康问题，如牙齿脱落、口干、牙周疾病等，影响病人的进食和吞咽以及营养的摄入［18］；（2）许多老年病人常有多重用药的现象，药物的相互作用可能会引起胃肠道的不适，从而减少食物的摄入，某些降糖药物同样有胃肠道反应，使病人食欲下降，体质量减轻；（3）常有老年病人为严格控制血糖，陷入控制饮食的误区，减少进食量及食物种类，导致摄入的蛋白质、营养素不足，引起代谢紊乱及营养不良，并反复发作低血糖，进一步导致衰弱。而衰弱又会加重营养不良，形成恶性循环［19］。因此，营养是维持老年人功能独立的基石，应常规筛查营养情况，早期及时进行干预。