院外延续护理对肺癌癌痛病人疼痛治疗效果与生存质量的影响

肺癌是目前我国最常见的呼吸系统恶性肿瘤。中晚期病人多合并严重恶病质及癌性疼痛[1]。尤其是对于晚期的恶性肿瘤病人，近 80%的中晚期肺癌病人存在明显疼痛，是困扰肿瘤病人以及医务工作者的一个严峻问题[2]。肺癌癌痛是诸多影响癌症病人生活质量因素中最重要的因素，病人多伴有严重负面心理，尤其对于姑息治疗者，因此，有效控制肺癌癌痛对改善病人的生活质量有重要的临床意义，使病人能在生命最后阶段活得有质量、有尊严[3]。护理干预在治疗过程中具有重要的作用。给予病人恰当干预措施，医务人员的态度及病人家属的参与程度是提高癌性疼痛管理效率的重要手段，其中延续性护理干预是近年来护理的新模式，延续性护理作为家庭姑息治疗癌性疼痛的一种重要手段，将护理延续到院外，将护理干预服务延伸[4]。本研究主要探讨晚期肺癌癌痛病人实施院外延续性护理干预的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肺癌病例来源于我科2015年2月—2017年1月收治的90例病人，纳入病例经病理学或细胞学检查或有可靠的肿瘤标记临床确诊为恶性肿瘤。临床按照1∶1对照原则，按随机数字表法分为观察组(院外延续护理组)和对照组(传统的护理照护组)。观察组45例，男23例，女22例，年龄30～70岁，平均年龄54岁；对照组45例，男22例，女23例，年龄36～68岁，平均年龄54岁；两组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本课题采用前瞻性随机对照临床研究方法进行。病人出院后开始干预，为期6个月。

1.2.1 对照组

给予常规院外护理干预：①院外饮食方面，嘱病人院外饮食尽量做到少吃多餐，指导病人注意能量的摄入及饮食注意事项；②院外用药指导，病人出院后需要采取针对性的药物治疗，护理工作者要向病人讲解疾病的治疗注意事项和药物的使用方法，对病人进行随访，了解病人进行疾病的自我了解和观察，按时复查，指导病人服药，注意是否需要服用镇痛药物，合理调整药物的剂量，随访病人的疼痛缓解情况，治疗期间发生药物不良反应需要及时处理。

1.2.2 观察组

实施院外延续性护理：①病人入组时建立信息档案，按照疼痛的筛查、疼痛评估、疼痛诊断、规范治疗、动态评估、病人宣教、随访跟进步骤进行全程管理。延续性护理主要体现在院外病人的随访工作，癌痛是一个慢性的病程，随访非常关键，因此，由专责的疼痛护士进行随访工作，随访内容包括疼痛情况、用药情况、疼痛缓解情况、药物副作用应对，给予正确的指导，记录病人的疼痛情况、用药情况、药物副作用等。疼痛护士电话随访病人的流程包括：请问您是否存在疼痛，出院带药是否有遵医嘱按时服药，疼痛控制是否满意，疼痛评分情况，近期的饮食、睡眠情况，大便是否通畅，住院期间是否有参与病人教育，剂量是否合适，是否有用药的顾虑，建议病人有任何问题均可以通过电话或者返院就诊。随访时间：疼痛评分在4分以下者，随访时间10个工作日；疼痛评分4～6分者，随访时间3个工作日，建议病人到当地医院/回院复诊；疼痛评分7分以上者，随访时间1个工作日，立即到当地医院就诊/回院复诊。随访过程中的注意事项：①语言亲戚、态度诚恳、有耐心。②有一定的疼痛管理知识，针对病人健康教育干预课程每月2次，共12次，每次80 min。主要授课内容包括对病人的疼痛自我管理、行为方式与膳食疗法、运动疗法、自我检测、病中如何寻求社会支持、如何与家庭成员配合引导行为改善、病中情绪管理、如何进行合理用药等12个主题。通过健康教育，告诉病人基本的疼痛自我管理方法。对正确的家庭干预方式进行强化，社区卫生服务中心是本项管理模式的重点环节，家属干预是本项研究的关键点，家属接受相关培训，在家庭环节对病人进行监督和干预。社区从医院获取双向转诊中转出的病人，负责转出后的跟踪和社区卫生服务；将病情恶化或者出现严重并发症病人的转诊转入医院，并与医院共享关于病人的个人信息，保证干预的连续性。③随访时间要适时(09:00～11:00，15:00～17:00)，将病人纳入慢性病社区管理体系，对病人及其家庭成员进行健康宣教等干预。社区指定1名医生和1名护士负责对病人的随访，回答病人及其家属的咨询。为保证社区在本项管理模式中充分发挥作用，对参与本项研究的社区医生和护±进行了培训，并对其他社区医务工作者提供了相关资料以便学习了解，提高支持度。随访结束时应当注重礼节，提醒下一次随访时间。此外，根据病人身体状况给予饮食指导，根据心理特征进行相应干预，主要通过讲解药物的疗效、副作用及持续时间，减少病人焦虑。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 Karnofsky功能状态评分(KPS评分)[5]

干预前后评价病人KPS评分，干预后较干预前增加≥10分为生活质量提高，变化<10分为生活质量稳定，减少≥10分为生活质量降低。

1.3.2 体力状况分级评分

干预前后评价病人体力状况分级评分，标准为至少下列一项指标持续4周以上好转，并无任何一个指标恶化：①体力状况改善≥20分；②镇痛药用量减少≥50%；③疼痛强度减轻≥50%。持续4周以上镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定。0分为以上指标全部满足；1分为满足其中2项指标；2分为满足其中1项指标；3分为以上3项指标都没有满足。

1.3.3 视觉模拟评分法(VAS)[6]

干预前后评价病人VAS，绘画10 cm的目测表，横线一端为10，一端为0。10分为疼痛剧烈难忍，生活质量糟糕；7～9分为日常生活及睡眠受到严重影响，疼痛显著；4～6分为临床表现为中等疼痛；1～3分为对睡眠、日常生活有部分干扰，临床表现为轻微疼痛；0分为无疼痛，日常生活及睡眠无干扰。

1.3.4 生活质量综合评定量表(GQOLI-74)[7]

干预前后评价病人GQOLI-74，该量表共有20个项目，包括心理功能、社会功能、物质生活状态、躯体功能方面。每项目分值为1～5分，得分越高，生活质量越好，最高100分。

1.3.5 不良反应评估

评估出院6个月内病人眩晕、呼吸抑制、呕吐、嗜睡、便秘、瘙痒发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人KPS、体力状况分级及VAS评分比较(见表1)

表1 两组病人KPS、体力状况分级及VAS评分比较 单位：分

①与本组干预前比较，P<0.05。

2.2 两组病人GQOLI-74评分比较(见表2)

表2 两组GQOLI-74评分比较单位：分

2.3 两组病人不良反应发生情况比较(见表3)

表3 两组病人不良反应发生情况比较 单位：例

3 讨论

3.1 院外延续护理可改善肺癌癌痛病人功能及体力状况

KPS评分与体力状况分级评分是目前用来评价肺癌癌痛病人体能较常用的标准，有很好的临床应用价值。本研究中干预前后两组病人的KPS评分和体力状况分级评分比较，观察组干预前后差异均有统计学意义，对照组干预前后差异无统计学意义，对照组仅采用常规的院内护理，对病人出院后的远期护理并未进行良好的干预，因此，观察组院外延续护理效果优于对照组，能提高肺癌癌痛病人的体能状况。与储春霞等[8]报道的延续护理在中晚期食管癌放化疗病人中的应用效果相似。通过饮食、营养方案的引导可保障病人对基本营养的摄入量，保证了病人应对疼痛时的能量消耗。

3.2 院外延续护理可降低肺癌癌痛病人疼痛程度

由于疼痛，病情在无情地恶化，癌症病人常常丧失希望，随时可能产生焦虑、抑郁情绪[9]。同时长时间大量服用强阿片类止痛药又使病人担心会产生成瘾，从而加重痛苦，严重影响了病人生活质量。宣教癌痛知识及镇痛药物使用的相关信息，使病人有较好的心理准备，减少恐惧感，宣教通过镇痛药物缓解疼痛增强病人信心，镇痛药物副作用及持续时间的宣教也减少病人的顾虑，使用镇痛药物亦可有效减轻病人痛苦。环境、社会及家庭支持亦是延续护理的重点，首先，家庭成员对病人的关心、支持可提高病人的心理欣慰程度，增强对抗癌痛的信心，营造舒适的环境可舒缓病人紧张、恐惧情绪，通过其他事件转移病人注意力，亦可让病人心理上有所释怀。延续护理的核心在于延续，病人住院护理后，经过延续护理小组的跟踪护理及随访，掌握病人院外的癌痛状况、镇痛药使用及心理特征变化，较对照组仅做短期的常规护理更能帮助病人抵抗癌痛，护理效果更佳。

3.3 院外延续护理可改善肺癌癌痛病人生活质量

延续性护理干预应贯穿在癌症病人的整个治疗过程中，如何让病人具有满足感和安全感，每个阶段都受到关注和良好的护理服务，针对性治疗对于疾病的康复是至关重要；关注和重视病人的身体状态和心理活动，还可增加病人的护理感，给病人带来良好的感官感受，通过接受延续性护理干预后效果更优；本研究结果显示各项护理指标优于对照组，从物质生活、躯体功能、社会功能、心理功能等质量方面提高了病人的生活质量。本研究重视在院外为病人提供精神支持[10]，此外，对院外肺癌癌痛病人给予足够的关注和人性化的护理服务一定程度上可提高痛阈，增强病人战胜疾病的信心[11]。在实施延续性护理干预后，饮食、依从性、功能锻炼方面得到了更好的指导，相关实验室指标控制更为良好，病人配合度更佳，可以避免较长时间被肺癌癌痛困扰，使其对疼痛的缓解作用延长[3]。随着护理的快速发展，护理质量要求也不断提高，延续护理方式强化了护理服务的内涵，成为近年来临床上重要的护理方式，是护理的延伸，丰富了护理的服务内涵，提高了护理质量[12]。延续性护理具有较强实用性和临床操作性，让病人体验到持续性治疗带来的有效干预，有利于病人的康复，病人易于接受；且能更好地改善护患关系，让病人对疾病充满信心[13]。

3.4 院外延续护理可降低肺癌癌痛病人不良反应

在安全方面，观察组和对照组均未出现因不良反应而中止、退出试验的情况。观察组便秘、呕吐、眩晕等不良反应低于对照组，但无统计学意义。延续护理通过建立护理小组，保证了病人出院后随访的完整性，提高了护理方案的落实率，有利于各种方案的实施及反馈[8]，与史清华等[11]报道院外延续护理治疗肺癌癌痛的临床疗效观察比较，本研究对病人生活质量提高效果更明显，且疼痛控制效果更佳。本研究通过延续性护理干预，病人的VAS评分较对照组降低，有效减轻了病人的肺癌癌痛。

综上所述，应当加强和完善病人的院外监督机制，以保证延续护理更好地执行，改善肺癌癌痛病人的生理和心理感受，提高管理计划实施的可行性。