慢性阻塞性肺疾病病人体外振动排痰临床应用效果的Meta分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续的呼吸道症状和进行性气流受限为特征的慢性疾病，呼吸困难、咳痰是最常见症状[1]。痰量增多、引流效果差是导致COPD病人呼吸功能受损、病情加重甚至死亡的主要原因[2-3]。临床治疗除应用抗炎、化痰药物外，主要由护理人员通过手法叩背的形式辅助病人将痰液排出，然而，其效果常受到叩背力度、工作强度等客观因素制约，目前已不被提倡[4]。体外振动排痰是指使用高频胸壁振荡仪，将振动通过胸壁传递到肺部，使痰液产生震荡并松动，以促进痰液的排出[5]。多项研究发现，对COPD病人实施体外振动排痰干预可有效促进痰液的排出，改善肺通气功能[6-9]。虽然此前有Meta分析指出，体外振动排痰相比较于手法叩背能够提高病人排痰量，但其在COPD病人应用效果仍缺乏高质量证据[10-11]。因此，鉴于目前各临床研究质量参差不齐，样本量偏小，结局评价指标也相对分散，结论缺乏说服力，本研究通过Meta分析，全面评价体外振动排痰对COPD病人的干预效果，以期为护理人员选择COPD病人的排痰治疗措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 文献纳入标准

1.1.1.1 研究设计

关于体外振动排痰应用于COPD病人的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究对象

纳入标准：符合COPD诊断标准[12]的病人。排除标准：①有皮下感染、肺部肿瘤、活动性肺结核、气胸、胸壁疾病、凝血机制异常、肺脓肿、肺出血、心律失常、心内附壁血栓的病人；②不能耐受振动的病人。

1.1.1.3 干预措施

干预组采用振动排痰机进行体外振动排痰。对照组同期进行传统人工叩背排痰。

1.1.1.4 结局指标

包括排痰治疗有效率、肺通气功能、血氧饱和度(SpO2)、6 min步行距离、生活质量。其中肺通气功能指标包括第1秒用力呼气量(FEV1)和用力肺活量(FVC)。

1.1.2 文献排除标准

统计方法有误；数据无法提取；通过各种途径未获得原文；重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

2名研究员独立检索PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、知网(CNKI)、万方(WanFang Data)、维普数据库(VIP)；手工检索未公开发表的文献，同时以“滚雪球”方式追踪查阅相关参考文献以保证文献的查全率。以“COPD/COAD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive lung disease”“sputum drainage/vibration expectoration/vibration sputum drainage/chest wall vibration” 为检索词检索英文数据库，以“COPD/ COAD/慢性阻塞性肺病/慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺气肿”“振动排痰/叩背排痰/辅助排痰/胸壁振动”为检索词检索中文数据库。检索时限：建库至2019年7月31日。以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 "pulmonary disease,chronic obstructive"[MeSH Terms]

#2 "COPD"or"COAD"or"chronic obstructive pulmonary disease"or"chronic obstructive airway disease"or"chronic obstructive lung disease"[Title/Abstract]

#3 #1AND 2

#4 "sputum drainage"or"vibration expectoration" or"vibration sputum drainage"or"chest wall vibration" [Title/Abstract]

1.3 文献筛选与数据提取

2名研究人员独立根据纳入和排除标准筛选文献，并提取文献资料，主要内容包括文献基本信息(如作者、发表年份)、干预措施、样本量、干预时间、结局指标等。如意见出现分歧，由第3名研究员仲裁。

1.4 文献的质量评价

纳入的研究由2名研究员采用Cochrane手册(5.1.0)标准[13]进行质量评价。评价内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③实施者和参与者盲法；④对结果测评者盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告结果；⑦其他偏倚来源。每条标准以“偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚”评价。文献质量分为3个质量等级：完全满足这些标准为A级；部分满足这些标准为B级；完全不满足这些标准为C级。评价结果出现分歧时，由第3名研究员决定。本研究排除C级文献。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3统计软件对数据进行Meta分析：计数资料采用相对危险度(RR)为统计量；计量资料采用均方差(MD)为统计量，如同一结局指标采用不同测量方法时，则采用标准化均方差(SMD)为统计量合并。所有分析均计算95%可信区间(95%CI)。通过χ2检验结合I2判断各研究间的异质性，P>0.1，I2<50%，各研究间学异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究间学异质性较大，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。有明显临床异质性的研究可进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初检获得文献639篇，“滚雪球”方式获得文献4篇，包括中文文献597篇，英文文献46篇，经NoteExpress软件剔除重复文献剩余367篇。阅读题目和摘要排除不相关文献后剩余58篇。通过阅读全文，进一步排除46篇文献，最终纳入文献12篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

注：①为FEV1；②为FVC；③为SpO2；④为排痰有效率；⑤为6 min步行距离；⑥为生活质量。

2.3 方法学质量评价(见表2)

注：高为偏倚风险高；低为偏倚风险低。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 排痰有效率

6项研究[15-17,19-20,23]报道了体外振动排痰治疗的有效率，各研究间异质性可以接受(I2=38%，P=0.15)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，体外振动排痰能提高COPD病人的排痰有效率，差异有统计学意义[RR=1.61，95%CI(1.42，1.81)，P<0.000 01]，见图2。

图2两组排痰有效率比较的Meta分析

2.4.2 肺通气功能

2项研究[14,19]评价了体外振动排痰对COPD病人FEV1和FVC的影响，各研究间异质性可以接受(FEV1I2=0%，P=1.00；FVC：I2=0%，P=0.82)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，体外振动排痰能改善COPD病人的肺通气功能，差异有统计学意义[MD=0.43，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01；MD=0.22，95%CI(0.12，0.31)，P<0.000 1]，见图3、图4。

图3两组FEV1比较的Meta分析

图4两组FVC比较的Meta分析

2.4.3 SpO2

5项研究[15,18,20-22]评价了体外振动排痰对COPD病人SpO2的影响，各研究间异质性较大(I2=61%，P=0.04)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，体外振动排痰能够提高COPD病人的SpO2，差异有统计学意义[MD=4.16，95%CI(3.18，5.15)，P<0.000 01]，见图5。

图5两组SpO2比较的Meta分析

2.4.4 6 min步行距离

3项研究[20,24-25]评价了体外振动排痰对COPD病人6 min步行距离的影响，各研究间异质性可以接受(I2=0%，P=0.66)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，体外振动排痰能提高COPD病人的6 min步行距离，差异有统计学意义[MD=45.74，95%CI(37.63，53.85)，P<0.000 01]，见图6。

图6两组6min步行距离比较的Meta分析

2.4.5 生活质量

2项研究[20，24]采用生活质量综合评定量表(GQOLI-74)，1项研究[25]采用健康调查简表(SF-36)对干预后病人的生活质量进行评估，各研究间异质性较大(I2=61%，P=0.08)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，体外振动排痰能改善COPD病人的生活质量，差异有统计学意义[SMD=0.81，95%CI(0.38，1.25)，P=0.000 3]，见图7。

图7两组生活质量比较的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究共纳入12项[14-25]RCT，涉及1 031例病人。12篇文献均无失访情况，均比较了干预组和对照组的性别、年龄、病程等基线资料，结果显示两组的基线具有可比性(P>0.05)。由于纳入研究均未描述分配隐藏，可能存在选择性偏倚的情况，因此，本Meta分析纳入文献的方法学质量均为中等。

3.2 体外振动排痰可提高COPD病人的排痰有效率

Meta分析结果显示，与传统叩背排痰相比较，体外振动排痰可以提高COPD病人的排痰有效率。部分COPD病人因疾病限制处于被动体位，人工叩背排痰护理实施困难；然而，体外振动排痰的优势在于，对处于坐位、卧位等多种体位的病人均能进行有效排痰护理[16]。振动刺激通过诱发病人的咳嗽反射，配合其产生的定向推挤作用促进痰液的排出[6,26]，从而提高了排痰有效率。

3.3 体外振动排痰可以改善COPD病人的肺通气功能，提高血氧饱和度与延长6 min步行距离

Meta分析结果显示，与传统叩背排痰相比较，体外振动排痰可以改善COPD病人的肺通气功能，提高血氧饱和度。通过有效排痰，减小了COPD病人的气道阻力，从而有利于改善病人的肺通气功能，从根本上缓解呼吸困难的症状[6,27]，提高病人的SpO2和运动耐受能力[14,20]。研究证实，6 min步行距离与COPD病人的肺通气功能呈正相关[28]。本Meta分析结果显示，体外振动排痰可以显著提高COPD病人的6 min步行距离，这从另一方面反映了体外振动排痰对病人肺通气功能的改善存在积极作用。

3.4 体外振动排痰可以改善COPD病人的生活质量

Meta分析结果显示，与传统叩背排痰相比较，体外振动排痰可以改善COPD病人的生活质量。2项研究[9,20]认为，均匀持续的振动更容易使气体到达细支气管和肺泡，缓解支气管平滑肌痉挛；此外，机械振动作用于病人胸壁，可使病人肌肉放松，促进血液循环，类似于局部按摩一样给病人带来轻松、舒适的体验[29]，对病人生理、心理、社会功能等方面均可产生积极促进作用[30]，从而改善病人的生活质量。今后护士应加强对COPD病人及其家属的健康宣教，提高体外振动排痰的认知度，消除病人及家属的疑虑，从而提高病人主动配合振动排痰的意愿。

本研究的局限性：首先，本研究仅检索了中、英文数据库中的相关文献，可能存在文献纳入不全导致发表偏倚。其次，部分结局指标涉及文献较少，且样本量较小。最后，所纳入的12项研究总体质量均为B级，部分研究方法学设计不够严谨，可能对Meta分析结果产生一定的影响。

4 小结

本研究结果显示，与传统叩背排痰方式相比，体外振动排痰可以有效地改善COPD病人的排痰效果和肺通气功能，提高SpO2与6 min步行距离，改善病人的生活质量。由于部分纳入文献的方法学质量存在中度偏倚风险，且不同结局评价指标纳入研究较少，故上述结论仍需开展更多大样本、高质量的研究进予以验证。