ICU医护人员对ICU病人谵妄认知情况的系统评价

谵妄(delirium)是一种以意识和认知功能改变为特点的急性障碍[1-2]，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、行为紊乱、可以持续数小时或数天，常发生于重症监护病房(ICU)的病人，可称为ICU谵妄。国外流行病学调查发现，谵妄的发病率在内科和外科ICU为38%～87%[3-4]，烧伤科ICU为77%[5]。已有研究显示，ICU 医护人员在识别早期谵妄、通过谵妄评估量表筛查谵妄、进一步给予预防和治疗等方面缺乏理论指导，可造成ICU病人病死率、坠床、意外拔管、压疮、深静脉血栓等的发生率增高，也可造成机械通气时间、ICU住院日延长，镇静药物的使用量增加以及长时间的认知功能损害，从而导致病人后期生活能力下降、痴呆发生率增高，增加医疗费用和家庭负担[6-9]。医护人员具备识别ICU谵妄的能力对于病人的早期预防和治疗具有重要的意义。因此，本研究将通过系统评价的方法，评估医护人员ICU谵妄认知水平，以期为临床医护人员有效筛查、识别ICU谵妄提供证据，从而提高医护人员的ICU谵妄的风险预警意识， 帮助医护人员采取相应的预防措施降低ICU谵妄发生率，也为制订ICU谵妄相关指南提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

①研究内容为调查ICU执业医生或护士对病人谵妄的认知情况或知识、态度、行为(知信行)横断面研究；②结局指标为对谵妄的认知或知识、态度、行为，医护人员ICU谵妄知识需求及来源以及ICU医护人员谵妄认知能力的影响因素。

1.1.2 排除标准

①研究内容为亚谵妄综合征；②研究内容不单为谵妄且无法将谵妄的认知或知信行指标单独提取的文献；③重复发表、无法获取全文的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、PubMed、Web of Science。中文检索式为：(谵妄 OR 谵语 OR 急性脑综合征) AND (知识 OR 态度 OR 行为 OR 知信行 OR 认知OR KAP)，PubMed英文检索式为：knowledge[Title/Abstract]OR attitude[Title/Abstract]OR behavior[Title/Abstract]OR KAP[Title/Abstract]OR knowledge-attitude-practice[Title/Abstract]OR cognition[Title/Abstract]AND delirium[Title/Abstract]OR ravings[Title/Abstract]OR acute brain syndrome[Title/Abstract],文献的语言不需要限制。检索时间均为建库至2019年10月31日。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者独立阅读初检文献文题和摘要，剔除重复和明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文。如遇分歧，则通过讨论或由第3名研究者仲裁解决。提取资料主要包括: ①纳入研究的基本信息，如文题、第一作者、发表时间、研究对象及其性别、年龄、研究内容、研究时长和效应指标等；②结局指标，如对谵妄的认知或知信行，受调查者ICU谵妄知识需求及来源以及ICU医护人员谵妄认知能力的影响因素。两位研究者独立提取资料并交叉核对，如遇分歧与第3名研究者协商解决。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用AHRQ横断面研究评价标准独立地对纳入文献进行偏倚风险的评价，遇到分歧与第3名研究者协商解决。

1.5 统计学方法

本研究纳入的文献在研究设计、研究内容、研究方法等方面存在较大差异，因此仅进行定性分析，对文献的基本情况和对谵妄的认知或知信行，医护人员ICU谵妄知识需求及来源以及ICU医护人员对谵妄认知能力的影响因素进行系统归纳和描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得中文文献1 300篇，英文文献275篇，其他途径补充获得文献1篇，根据纳入与排除标准筛选，最终17篇文献[10-26]纳入分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的17篇文献均为横断面研究[10-26]，均为中文文献，共4 512名研究对象。均采用自行设计问卷进行调查，6篇文献[10-15]调查了医护人员对ICU谵妄的基本知识、态度以及行为3个维度情况，11篇文献[16-26]评估了医护人员对ICU谵妄认知现状，其中2篇文献[20-21]同时报道了态度维度。此外，2篇文献[20-21]报道了医生ICU谵妄认知能力。详见表1。

表1纳入研究的基本特征

纳入研究人数性别(人)男/女 年龄(岁) 研究内容效应指标研究对象研究时间(年)潘亚丽等[10]201614921/12822～58(28.26±4.54)知信行调查①③护士 ≤5成磊等[11]20151267/119平均29知信行调查①③护士 ≤5李玉冰等[12]201719421/17325～34知信行调查①④护士 ≤5胥利等[13]2012384NR21～43(29.1±6.9)知信行调查①③④护士 5～10杨霞等[14]201710313/9021～43(29.80±4.76)知信行调查①③④护士 ≤5吴传芹等[15]201822049/17121～51(29.79±5.34)知信行调查①④护士 ≤5胥利等[16]20121863/18321～43(29.1±6.9)认知调查 ②④护士 5～10周林江等[17]2018602/58(35.6±14.9)认知调查 ②④护士 ≤5邢佳悦[18]2016280NR20～49(26.9±8.8)认知调查 ②④护士 ≤5何亮等[19]2016192NR18～45(24.5±11.2)认知调查 ②护士 ≤5贾琳琳等[20]2018883290/59318～55(31.83±6.06)认知调查 ②⑤医生、护士≤5刘文娟等[21]2017917NRNR认知调查 ②④⑤医生、护士≤5何华等[22]201824625/22121～40(32.3±5.4)认知调查 ②③④护士 ≤5白睿敏等[23]201826731/23621～41(31.4±6.7)认知调查 ②③护士 ≤5贾平等[24]2011114NRNR认知调查 ②护士 5～10钟明利等[25]20149213/7923～50认知调查 ②护士 ≤5李丽芬等[26]201498NR24～39认知调查 ②护士 >5

注：NR为未报告。①为知信行；②为认知；③为影响因素；④为知识来源；⑤为态度。

2.3 文献质量评价结果

纳入17篇文献明确报道条目数最多是5项，规定明确报道≥4项的为高质量文献、1～2项的为低质量文献、3项的为不确定。研究本纳入高质量文献占58.82%，低质量文献占29.41%。不同条目报道数量差别较大，明确报道较多的条目包括条目①(资料来源)、条目②(纳入及排除标准)、条目③(时间间隔)、条目⑧[评价和(或)控制混杂因素的措施]、条目⑩(应答率及数据收集的完整性)。此外，本研究采用AHRQ量表评价文献质量结果,存在部分条目不适用，如条目，故本研究汇总结果解读应慎重。详见表2。

表2纳入17篇文献的质量评价

注：①为是否明确了资料的来源(调查、文献回顾)；②为是否列出了暴露组和非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准或参考以往的出版物；③为是否给出了鉴别病人的时间阶段；④为如果不是人群来源的话，研究对象是否连续；⑤为评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况；⑥为描述了任何为保证质量而进行的评估(如对主要结局指标的检测/再检测)；⑦为解释了排除分析的任何病人的理由；⑧为描述了如何评价和(或)控制混杂因素的措施；⑨为如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；⑩为总结了病人的应答率及数据收集的完整性；为如果有随访，查明预期的病人不完整数据所占的百分比或随访结果。

2.4 分析结果

2.4.1 ICU医护人员ICU谵妄认知情况分析结果

表3 ICU医护人员ICU谵妄认知情况分析结果

2.4.2 医护人员ICU谵妄知识来源及需求分析结果

2.4.2.1 ICU谵妄知识来源及需求分析总体结果

5篇文献[13-14,16-18]对于在校所学的ICU谵妄知识是否能满足临床需要进行调查，7篇文献[12-18]对于是否接受过ICU谵妄知识培训结果显示：90.3%受调查者认为在学校学得的ICU谵妄知识不能满足临床需要，9.7%认为能满足；62.8%的人未接受过谵妄知识培训，33.7%的人接受过培训，3.5%的人不确定。

2.4.2.2 ICU谵妄知识来源分析结果

9篇文献[12-18,21-22]均采用的是多项选择的方法报告知识来源，但不同文献所列出的途径不尽相同，分析结果显示知识来源为在校学习占48.4%、工作经验积累占56.1%、学术会议讲座占46.2%、同事交流占48.7%以及学习班学习占36.0%。详见表4。

2.4.2.3 ICU谵妄知识需求分析结果

9篇文献[12-18,21-22]均采用多项选择的方法报告ICU谵妄知识需求，但不同文献所列出的需求不尽相同，其中危险因素及病因占66.45%、监测和诊断占83.48%、处理占61.84%。详见表5。

表4 ICU谵妄知识来源分析结果 单位：%

注：NR为未报告。

表5 ICU谵妄知识需求分析结果 单位：%

注：NR为未报告。

3 讨论

3.1 ICU医护人员对ICU谵妄认知水平普遍偏低

本研究纳入17篇[10-26]文献均报道了护士对ICU谵妄认知水平，仅有2篇[20-21]文献研究了医生对ICU谵妄认知水平的评价。由于纳入文献均采用自行设计的问卷调查，且研究结果的描述及评价方法不尽相同，如文献[10]采用的是均数±标准差描述，而文献[16]采用的是人数比例描述；又如文献[10,13]采用Likert评分法，而文献[11]采用的是得分法，故在二次研究中无法进行定量分析，只能采用描述性评价。本研究17篇[10-26]文献认知能力调查研究虽然评价方法及工具内容均不相同，但最终结论一致，均显示ICU医护人员对ICU谵妄认知能力偏低，这与国外相关研究[27-28]结论基本一致。及时识别谵妄是判断医护谵妄知识水平及其谵妄知识的临床应用程度的重要指标，谵妄的发生直接影响到病人病情的预后及转归，医护能否对病人的谵妄进行正确评估、制定并实施干预计划等在临床工作中十分重要，且另有研究表明医生和护士共同观察时，谵妄的识别率会明显提高[29]。本研究系统检索了国内外谵妄认知能力的所有文献，但只有2篇文献报道了医生的谵妄认知，在今后的研究中，可适当增加对医生谵妄认知的调查。

3.2 ICU 护士对谵妄知识了解程度和培训情况较差，培训力度有待加强

本研究结果显示，90.3%的医护人员认为在学校学得的ICU谵妄知识不能满足临床需要，62.8%的医护人员未接受过谵妄知识培训。国外有研究报道，44.0%～69.3%的护士未接受过谵妄培训[27-28,30]， 然而有研究显示，对护士培训后谵妄发生率下降了54.29%[31]，故建议护理管理者应在学习和工作中加强对ICU谵妄知识的培训。此外，在纳入的各研究中对于ICU谵妄知识的来源和需求也采用多项选择的方式进行了调查，但不同的研究中涉及的调查方面不尽相同，如文献[12]只对工作经验积累、学术会议讲座、同事交流方面进行了调查，而文献[13]除此之外还对在校学习、学习班学习、知识宣传手册、自学、网络信息平台、墙报、请教专家等方面做了探究，知识来源从表4可以看出不同的研究大多涉及在校学习、工作经验积累、学术会议讲座、同事交流、学习班学习方面；而知识需求多涉及危险因素及病因、检测和诊断、处理方面。管理者应从已接受培训医护人员培训内容和方式分析，提供培训内容全面，途径广泛，时间较分散的远期培训来加强谵妄继续教育。加强继续教育是提升ICU 谵妄护理水平切实有效的方式，在众多医学继续教育项目中，关于继续教育的投入不足，方式不佳使得ICU 谵妄的前沿专业知识的继续教育很难开展，因此，需加大继续教育的投入，提升ICU护士的ICU谵妄认知能力，弥补专科划分带来的缺陷， 这也是综合性医院提高医院安全质量的重要措施之一。医护人员自身专业性越强，识别ICU谵妄越高，故建议课程设置和继续教育培训中增加ICU谵妄知识的内容，提高护士的工作能力和专业水平，提高ICU病人的安全管理质量，从而改善疾病预后，提高病人生存质量。

3.3 本研究的优劣势

本研究在国内较早应用文献系统检索及文献质量评价的方法对ICU医护人员关于ICU谵妄认知能力进行评价，定性地分析了目前关于ICU谵妄认知能力调查的相关文献的现状。目前调查问卷评价标准不尽相同，评价结果有效性也无法确定，建议在今后的研究中先进行问卷设计，研究问卷信效度后，再进行认知能力调查，这样的结论更具说服力。本研究由于原始研究方法的局限，未能进行样本量的扩充并定量分析。

4 小结

本研究对建库以来关于ICU医护人员对ICU谵妄的认知研究进行了系统地汇总，发现所有相关研究均采用的是自行设计的问卷调查，且结果描述及评判标准不尽相同，建议此后研究先进行同类问卷的研究，再进行横断面调查研究。ICU医护人员对ICU谵妄认知偏低，应加强继续教育培训。