妇科围术期病人下肢静脉血栓物理预防集束化措施的实施效果

妇科常见疾病的治疗方式多以手术治疗为主[1]。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)指血液在静脉腔内不正常凝结、阻塞静脉管腔、导致静脉回流障碍，从而引发临床症状及体征[2]，是妇产科腹盆腔手术后最为严重的并发症之一。相关研究指出，国内腹部手术下肢静脉血栓发生率为26%，略低于国外的30%～50%[3]。国内外对于围术期静脉血栓栓塞疾病诊治均有指南或专家共识，妇科围术期病人静脉血栓预防诊治的专家共识也于2018年初公布。现在普遍采用药物预防和物理预防对下肢深静脉血栓的高危人群进行干预，但因病人自身出血性疾病和药物不良反应性出血的干扰，药物预防的使用时机受到很多限制。下肢深静脉血栓的物理预防是利用充气或外力加压原理，通过挤压相关部位，促进血液流动，减缓静脉淤滞，减少下肢深静脉血栓发生，是与药物预防互相补充使用的预防措施[1]。可是，目前缺乏适用于妇产科术后病人系统、规范的物理预防下肢深静脉血栓的相关内容，血栓风险评估、筛查并未形成常规，对肿瘤病人的风险评估及筛查也未形成常规，因此存在漏诊、漏报的情况。另外，临床上医护人员对下肢静脉血栓基本知识掌握不足；血栓形成风险的评估严重不到位；健康宣教、物理预防措施落实差；病人对血栓防治相关知识掌握情况不佳；病人接受并持续穿戴弹力袜依从性差等均为当前存在的引起下肢深静脉血栓的危险因素。因此，针对该临床护理问题，制定一系列有循证理论支持的联合护理措施，并观察物理预防集束化护理应用在预防妇科术后病人下肢静脉血栓形成的效果有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经彩色超声及临床体征检查，符合手术指证并收入妇科；拟择期手术治疗；无手术、麻醉禁忌证；可接受手术。排除标准：下肢严重水肿或严重畸形者；重要脏器衰竭者；穿戴弹力袜禁忌者；糖尿病、血栓史者；入院时下肢彩色超声检查发现血栓者；不耐受麻醉及手术者；精神异常者；凝血功能障碍者；心血管及血液系统疾病者；已确诊肢体活动障碍者；传染性疾病者；出血倾向者；拒不配合护理及治疗者。将2017年1月—2018年12月在我院妇科就诊并住院接受妇科手术的病人作为研究对象。其中2017年1月—2017年12月收治的585例病人设为对照组，年龄21～71(36.2±3.7)岁；已婚384例，未婚201例；经产妇373例，未产妇212例；疾病类型：卵巢良性囊肿137例，子宫肌瘤294例，恶性肿瘤91例，异位妊娠29例，其他34例。2018年1月—2018年12月收治的569例病人设为试验组，年龄21～69(35.8±3.6)岁；已婚353例，未婚216例；经产妇301例，未产妇268例；疾病类型：卵巢良性囊肿139例，子宫肌瘤277例，恶性肿瘤90例，异位妊娠29例，其他34例。两组病人的年龄、婚姻状态、是否为经产妇及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规护理措施，如健康宣教、饮食指导、药物护理、生命体征观察等。

1.2.2 试验组

组建集束化护理小组，即建立妇科围术期病人下肢静脉血栓物理预防集束化措施制定小组。针对妇科围术期病人高发下肢深静脉血栓的危险因素，回顾相关指南、专家共识与文献，结合我院收治的妇科病人特点，制定相应的护理措施。科室全体护士进行培训与考核，要求人人掌握集束化措施，并能够完成同质化指导。对病人实施物理预防集束化护理干预：①基本措施，禁止下肢静脉穿刺[4-5]，水分摄入充足[6]，术后尽早下床活动[7]，有效控制疼痛；开展形式多样的(视频、宣传册、现场演示等)健康教育，病房电视、公共区域电视屏幕滚动播放下肢功能锻炼、医用弹力袜穿脱、腹腔镜术后康复操等视频。②风险评估，在病人入院时、手术前1 d、手术当日使用危险因素评分表(Caprini表)[1]对病人血栓形成风险进行评估；进行直腿伸踝试验(Homans检查)[6-7]，即检查时嘱病人下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans阳性，提示小腿深静脉血栓形成可能。③测量大腿、小腿的周径，每日06:00用软尺测量髌骨上缘15 cm处周径(大腿测量位置)及髌骨下缘10 cm处周径(小腿测量位置)，取软尺的上缘刻度，并记录左右两侧周径，两侧周径差距大于1 cm或单侧比手术当日周径差距>1 cm认为有临床意义[8]。④指导病人穿合适的弹力袜及进行主动踝泵操锻炼[7],指导购买尺寸合适、露趾及膝的弹力袜，并指导病人正确穿戴；手术当日穿戴弹力袜进手术室；术后持续穿戴弹力袜，指导病人踝泵运动[9]：病人平躺在床上、身体放松，在不引起疼痛情况下，缓慢用力尽可能地勾脚尖并保持10 s，之后脚尖尽可能向下踩保持10 s，尽力保持动作幅度最大，每天练习6～8次，每次15 min；尽早下床活动。⑤对于中、高风险病人使用间歇充气装置辅助预防，间歇充气加压1 h，每日2次[9]。⑥予有效镇痛，以避免疼痛引起血管痉挛。

1.3 评价标准

术后下肢静脉彩色超声深静脉血栓形成诊断标准[10]：①肢体肿痛，有明显压痛；②皮肤呈暗红色；③Homans征(+)。护理干预前、后静脉多普勒检测病人下肢血流速度。记录围术期并发症情况，主要包括切口出血、病人主诉下肢疼痛不适、下肢肿胀、尿潴留、尿路感染。统计护理干预后下肢肿胀、深静脉血栓形成率、肺栓塞发生率。统计病人首次下床活动、平均每日步行数、踝泵运动落实率、弹力袜穿戴落实率及住院时长。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人护理干预前后下肢血流速度比较

护理干预前，两组病人下肢血流速度差异无统计学意义(P>0.05)，护理干预后，两组病人下肢血流速度有所改善，其中试验组病人下肢血流速度明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.005)。详见表1。

2.2 两组病人下肢肿胀、深静脉血栓形成、肺栓塞发生率比较(见表3)

表2 两组病人下肢肿胀、深静脉血栓形成、肺栓塞发生率比较 单位：例(%)

2.3 两组病人围术期并发症发生率比较(见表3)

表3 两组病人围术期并发症发生率比较 单位：例(%)

注：两组总并发症发生率比较，χ2=41.606，P=0.000。

2.4 两组病人首次下床活动、平均每日步行数、踝泵运动落实率、弹力袜穿戴落实率及住院时长比较(见表4)

表4两组病人首次下床活动、平均每日步行数、踝泵运动落实率、弹力袜穿戴落实率及住院时长比较

组别例数首次下床活动(d)平均每日步行数(步)踝泵运动落实[例(%)]弹力袜穿戴落实[例(%)]住院时长(d)试验组5691.06±0.11351.59±36.14569(100.00)560(98.46)5.23±0.57对照组5851.77±0.15206.11±22.21337(57.61)493(84.27)7.66±0.73统计值t=-91.488t=82.663χ2=307.246χ2=72.260t=-62.911P0.0000.0000.0000.0000.000

3 讨论

下肢静脉血栓是妇科手术后一种常见的并发症，除极少数可以自行消融外，极易发展到其他部位成为下肢深静脉血栓，而术中止血药、镇静药、机械辅助通气、术中低血压等都是形成静脉血栓的危险因素，是极为凶险的临床并发症，对病人预后和生活质量会产生严重的影响[11]。因此，根据危险因素给予下肢深静脉血栓的早期针对性的预防和控制尤为重要[1]。集束化干预以循证医学为依据，集合一系列有循证基础护理措施，发现问题、研究对策、解决问题，为病人提供尽可能优化的医疗护理服务，护理服务的每项都已经临床实践证实能改善病人结局[12-14]。对临床护理工作起到了指南作用，保证了最佳护理措施的实施。通过术前完善相关风险评估及针对性健康教育，以增加病人主动配合度；术中密切关注下肢静脉回流情况[15-19]；术后指导主动踝泵操锻炼，坚持正确穿戴弹力袜，尽早下床活动等集束化预防性物理干预，尽可能减少病人术后下肢深静脉血栓发生。本研究两组病人下肢血流速度有所改善，且试验组改善优于对照组，每日步行数、踝泵运动落实率、弹力袜穿戴落实率明显高于对照组，首次下床活动时间明显早于对照组，住院时长明显少于对照组， 下肢肿胀率、深静脉血栓形成率、肺栓塞发生率明显低于对照组，与高洁等[20-22]研究结果类似。本研究也存在不足，采取物理预防下肢静脉血栓集束化措施干预多基于文献报道及有限的临床经验，仍然缺乏大量的合理的数据支持，因此，集束化措施干预还只是尝试，集束化措施干预的评估重点多放在护理措施是否完成而非完成的质量，因此，未来仍有待深入探讨。

综上所述，在妇科围术期病人中，采取物理预防下肢静脉血栓集束化措施干预，可明显改善病人下肢静脉血流速度，缩短术后与首次下床活动间隔时间，减少住院时长，提高平均每日步行数、踝泵运动落实率、弹力袜穿戴落实率，减少下肢肿胀、下肢深静脉血栓、肺栓塞与并发症的发生率。