围产期生殖道感染病原菌分布及耐药性监测分析

杨淋，唐永红，彭健，田罗吉，赵德军

(1 铜仁市妇幼保健院，铜仁 554300；2 清镇市第一人民医院，清镇 551400)

围产期生殖道感染是引起胎膜早破、宫内感染的重要原因，如不及时治疗，可导致早产、流产以及死胎现象的发生，对孕妇和新生儿的健康有着极大的威胁[1-2]。近年来，随着抗菌药物种类和应用频次的增多，生殖道感染病原菌耐药性持续升高，增加了治疗难度。及时明确生殖道感染病原菌的分布情况及耐药性，对临床用药治疗具有重要意义。基于此，本研究对铜仁市妇幼保健院2017年1月—2019年12月5576例围产期生殖道标本病原菌培养情况及耐药性进行监测，为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取铜仁市妇幼保健院2017年1月—2019年12月收集的5576例围产期生殖道标本作为研究对象。

1.2 病原菌的分离鉴定和药敏试验

采集的合格标本迅速接种于血琼脂培养基、麦康凯培养基、科玛嘉念珠菌显色平板，放置于36℃、5.0%二氧化碳培养箱孵育24～48h后涂片革兰染色，再采用恒星微生物鉴定分析仪和配套的鉴定卡、药敏卡进行病原菌种类鉴定和药敏试验。药敏试验结果的判断采用CLSI的标准进行。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌(ATCC 25922)、粪肠球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)，质控菌株来源于贵州省临床检验中心。

1.4 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分离情况

5576份围产期生殖道标本共培养出1480株病原菌，其中酵母样真菌占84.2%，以白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌为主；革兰阳性菌占10.1%，以无乳链球菌和金黄色葡萄球菌为主；革兰阴性菌占5.7%，以大肠埃希菌和奇异变形杆菌为主，结果见表1。

2.2 念珠菌的耐药率

2.2.1 白念珠菌的耐药率

白念珠菌对酮康唑和伊曲康唑的耐药率为14.8%、13.2%，对米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B和制霉菌素100.0%敏感，结果见表2。

表1 5576例围产期生殖道标本感染病原菌的构成情况

2.2.2 光滑念珠菌的耐药率

光滑念珠菌对伊曲康唑的耐药率最高，为89.9%，对氟康唑和酮康唑的耐药率＞50.0%，对米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B和制霉菌素100.0%敏感，结果见表3。

2.2.3 近平滑念珠菌的耐药率

近平滑念珠菌对酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐药率＞20.0%，对米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B和制霉菌素100.0%敏感，结果见表4。

2.3 革兰阳性球菌耐药率

2.3.1 无乳链球菌的耐药率

无乳链球菌对红霉素的耐药率最高，为71.0%，对克林霉素和左氧氟沙星的耐药率均＞60.0%，对利奈唑胺和万古霉素100.0%敏感，结果见表5。

表2 白念珠菌对抗真菌药物的耐药率(%)

表3 光滑念珠菌对抗真菌药物的耐药率(%)

表4 近平滑念珠菌对抗真菌药物的耐药率(%)

2.3.2 金黄色葡萄球菌的耐药率

金黄色葡萄球菌对青霉素G 的耐药率高达100.0%，对复方磺胺甲噁唑、红霉素和克林霉素耐药率＞65.0%，未检出对替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，结果见表6。30株金黄色葡萄球菌中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)12株，MRSA的检出率40.0%。

2.4 革兰阴性菌的耐药率

2.4.1 大肠埃希菌的耐药率

大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，为87.0%，对环丙沙星、头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率＞50.0%，对哌拉西林/三唑巴坦、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐药率＜7.0%，未检出对替加环素和亚胺培南耐药菌株，结果见表7。63株大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株有29株，产ESBLs的检出率为46.0%。产ESBLs阳性菌株对抗菌药物的耐药率明显高于ESBLs阴性菌株，产ESBLs阳性菌株对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、氨曲南的耐药率＞90.0%，结果见表8。

表5 无乳链球菌对抗菌药物的耐药率(%)

表6 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.4.2 奇异变形杆菌的耐药率

奇异变形杆菌对替加环素耐药率最高，为100.0%，对米诺环素和头孢西丁的耐药率＞75.0%，未检出亚胺培南耐药的菌株，检出3株产ESBLs菌株，产ESBLs的检出率为23.1%，结果见表9。

表7 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率(%)

表8 产ESBLs阳性和ESBLs阴性大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

女性生殖道寄居着诸多病原体，构成了生殖道微生物群，正常生理状态下处于平衡状态，若该平衡状态被打破，则可能引发生殖道感染。生殖道感染是围产期的高发疾病，及时对围产期生殖道感染病原菌分布特征及耐药性进行监测，对促进母婴安全和正常妊娠进展具有重要意义[3]。资料收集的5576份围产期生殖道标本共分离出1480株病原菌，其中酵母样真菌1246株，占84.2%，革兰阳性菌149株，占10.1%，革兰阴性菌85株，占5.7%；酵母样真菌以白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌为主，分别占35.2%、32.2%、14.9%，革兰阳性菌以无乳链球菌为主，占7.2%，革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，占4.2%。

酵母样真菌可存在于人体的皮肤、黏膜和消化道，属于条件性致病菌，当机体免疫功能下降或生殖道环境发生改变时，可继发生殖道感染。妊娠是生殖道酵母样真菌感染的常见诱因，妊娠妇女体内雌激素迅速上升，生殖道内环境糖原水平升高，宫颈腺体分泌功能增强引起生殖道分泌物增多，为酵母样真菌的生长繁殖提供了有利条件[4-5]。分离的酵母样真菌以白念珠菌最多见，其次是光滑念珠菌和近平滑念珠菌，与文献[6]报道有所差异，可能与研究对象及地区不同有关。近年来，临床感染酵母样真菌病原种类呈现出多元化趋势，一些少见或罕见病原体不断出现，同时，光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等非白念珠菌的检出率呈逐步上升趋势[7-8]。

表9 奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

耐药监测结果显示，8种抗真菌药物对白念珠菌保持较好的敏感性，仅酮康唑和伊曲康唑的耐药率＞10.0%，分别为14.8%、13.2%。近平滑念珠菌对酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐药率＞20.0%，光滑念珠菌对伊曲康唑的耐药率高达89.9%，对氟康唑和酮康唑的耐药率＞50.0%，由此表明不同念珠菌的耐药性差异较大，临床应重视病原菌鉴定和药敏试验，减少盲目经验性用药，尽可能参照药敏结果合理选择敏感药物进行治疗，以免造成耐药菌株的流行及扩散。围产期生殖道感染的治疗应谨慎，如用药不当可能会对产妇及婴儿造成不良影响。氟康唑具有抗菌谱广、不良反应小等优点广泛应用于临床，但随着临床治疗和预防用药的增加，其耐药菌株逐渐增多[9-10]。两性霉素B对所有的念珠菌都保持较好的敏感性，但它的不良反应重，容易引起肾毒性和肝脏损伤，临床应用受到局限。杨敏、柳林康等[11-12]使用制霉菌素治疗效果显著，不良反应低，可视药敏试验结果考虑作为首选用药。

无乳链球菌常寄生于成年妇女的生殖道和直肠，是引起新生儿脑膜炎、败血症的主要病原菌，严重感染可导致新生儿死亡事件的发生[13]，围产期孕妇常规进行生殖道分泌物及直肠拭子无乳链球菌的筛查非常必要。不同地区无乳链球菌的分离率差异较大，本资料的分离率为1.9%(107/5576)，明显低于广州云浮[14]地区5.5%(169/3055)和浙江金华[15]地区15.5%(210/1354)，略高于辽宁沈阳[16]地区1.03%(148/14346)的分离率。药敏结果显示，无乳链球菌对红霉素、克林霉素和左氧氟沙星的耐药率＞60.0%，对万古霉素和利奈唑胺100.0%敏感。青霉素G的耐药率为6.5%，仍是本地区无乳链球菌感染的首选抗菌药物，阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛和头孢曲松可作为次选药物，重症感染才考虑使用万古霉素，以防止滥用诱导耐药菌株的产生。金黄色葡萄球菌中MRSA检出率40.0%，对青霉素G的耐药率高达100.0%，对复方磺胺甲噁唑、红霉素和克林霉素耐药率＞65.0%，未检出替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。

大肠埃希菌产ESBLs的检出率为46.0%，与2017年全国细菌耐药监测网(CHINET)报道的数据[17]相接近。大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，为87.0%，对环丙沙星、头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率＞50.0%，对哌拉西林/三唑巴坦、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐药率＜7.0%。奇异变形杆菌产ESBLs的检出率为23.1%，对替加环素耐药率为100.0%，对米诺环素和头孢西丁的耐药率＞75.0%，未检出对亚胺培南耐药的菌株。产ESBLs菌株具有多重耐药性，除头孢西丁、哌拉西林/三唑巴坦、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星外，产ESBLs阳性大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率明显高于ESBLs阴性菌株(P＜0.05)，产ESBLs阳性菌株对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、氨曲南的耐药率＞90.0%。碳青霉烯类药物(亚胺培南)成为治疗多重耐药大肠埃希菌的最后一道防线，但近年来国内外陆续报道耐药菌株的出现，应引起临床警戒，避免出现无药可用的局面[18-20]。

综上所述，围产期生殖道感染病原菌以白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、无乳链球菌和大肠埃希菌多见。不同病原菌对抗菌药物(抗真菌药物)耐药性有所差异，定期监测围产期生殖道感染病原菌构成及耐药特点，对临床治疗具有重要意义。