2017年某县级三级综合医院住院患者病原学标本送检及主要病原菌耐药性分析

田兴华，赵德军

(清镇市第一人民医院，清镇 551400)

近年来，病原菌对抗菌药物耐药性日趋严重，多重耐药菌(MDRO)感染逐年增多，临床上被迫选择更加广谱、高效的抗菌药物作为治疗方案。然而，随着各种广谱、高效抗菌药物在临床的广泛应用，又促进了耐药菌的出现，形成一个恶性循环[1]。抗菌药物的使用与病原菌耐药性具有显著相关性，抗菌药物不合理使用甚至滥用造成病原菌耐药率的不断上升以及“超级细菌”的出现，成为严重的公共卫生问题[2-3]。为了提高感染性疾病的治疗水平及减少耐药细菌的出现，2004年原卫生部首次颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》来规范抗菌药物的应用，之后又相继于2008年、2009年、2010年、2011年和2015年出台了多个相关规范性文件及各种指南以促进抗菌药物的合理使用。本研究对2017年某县级三级综合医院住院患者抗菌药物使用情况及主要病原菌耐药性进行调查分析，旨在了解该县级三级综合医院住院患者病原学送检现状及病原菌的耐药情况，以进一步促进抗菌药物的合理使用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日—12月31日某县级三级综合医院各临床科室收治的所有住院患者作为研究对象。

1.2 方法

利用医院HIS信息系统、医院感染实时监控系统及WHONET 5.6软件对2017年该县级三级综合医院各临床科室收治住院患者抗菌药物使用率、病原学送检率、送检标本类型、病原学培养阳性率、病原菌的构成、MDRO检出及主要病原菌的药敏结果等资料进行统计。

1.3 病原菌鉴定及药敏试验

临床标本中病原菌的分离鉴定及药敏试验采用梅里埃VITEK 2 Compact鉴定分析仪完成，药敏结果判断根据CLSI 2017年标准执行。

1.4 MDRO的判定

临床标本培养出的所有病原菌根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[4]所定义的标准进行MDRO的判定，本调查所纳入的MDRO包括：产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)和多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)。

1.5 计算指标

住院患者抗菌药物使用率＝住院患者中使用抗菌药物治疗人数/住院患者总人数×100.0%；病原学送检率＝使用抗菌药物治疗患者中病原学送检人数/使用抗菌药物治疗患者总数×100.0%。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率及病原学送检率

2017年医院共收治住院患者26504例，有14023例患者使用抗菌药物进行治疗，抗菌药物使用率为52.9%。在使用抗菌药物治疗的14023例患者中，有6731例患者进行病原学检查，病原学送检率为48.0%。各病区患者抗菌药物使用及病原学送检情况见表1。

2.2 标本构成情况

6731例患者共送检各种临床标本11540份，标本构成以呼吸道标本(痰液及咽拭子)占首位，其次是血液和阴道分泌物标本，结果见表2。

2.3 病原菌的分布特征

11540 份临床标本共分离出病原菌1596株(未包括真菌)，其中革兰阴性菌占78.4%，革兰阳性菌占21.6%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌分离率居前5位，结果见表3。

2.4 MDRO的检出情况

1596株病原菌中共检出MDRO381株，占23.9%，以产ESBLs肠杆菌最为多见，其次是MDRAB及MRSA，检出少量CRE，未检出VRE，结果见表4。

表1 2017年住院患者抗菌药物使用及病原学送检情况

表2 住院患者送检病原学标本构成情况

表3 2017年住院患者感染病原菌的构成情况

2.5 主要病原菌的耐药情况

2.5.1 革兰阴性菌的耐药情况

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林高度耐药，出现少量亚胺培南耐药菌株，产ESBLs菌株分别占47.8%、34.2%；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药严重，对亚胺培南的耐药率＞30.0%，结果见表5。

2.5.2 革兰阳性菌耐药情况

葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素耐药严重，对万古霉素、利奈唑胺、替加环素100.0%敏感，金黄色葡萄球菌中MRSA占31.4%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)高达76.7%，结果见表6。

3 讨论

抗菌药物不规范使用现象普遍存在于我国各级医疗机构，不规范使用抗菌药物加重了患者的经济负担，加速了细菌耐药性的出现及耐药率的上升[5-6]。获得有效的病原学诊断，是指导临床合理用药的重要前提，通过及时、正确的病原学送检，为感染性疾病患者提供个体化、有针对性的治疗方案，对于减少耐药菌的产生显得至关重要。调查结果显示，2017年住院患者抗菌药物使用率和病原学送检率分别为52.9%、48.0%，该医院是一所县级三级综合医院，抗菌药物使用率和病原学送检率总体达到了有关规定要求(综合医院住院患者抗菌药物使用率＜60.0%，使用抗菌药物患者病原学标本的送检率应≥30.0%)。其中，呼吸内科、儿科、妇科、泌尿外科及ICU病区患者抗菌药物使用率较高(＞70.0%)，主要与以上病区收治患者多存在细菌感染有关；耳鼻喉科、产科、骨科和眼科病区病原学送检率较低(＜20.0%，眼科病区送检率0.0%)，说明个别病区经验用药情况比较严重。微生物实验室要进一步通过院内培训等形式让临床医生充分认识到病原学检查在指导抗菌药物应用中的重要性，以提高病原学标本的送检率。

表4 2017年住院患者感染MDRO构成情况

表5 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

表6 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)

送检的11540份临床标本中，呼吸道标本(包括痰液及咽拭子)占了51.4%，显著高于血液(13.4%)、尿液(11.0%)及胸腹水(3.8%)等无菌部位标本的送检率。呼吸道标本的质量难以保证，所培养出来的细菌不能很好地区分是定植或是感染，容易误导临床用药。同时，反复多次的呼吸道标本培养可能得出不同的细菌，也给临床带来困惑[7-8]。因此，需要加大无菌部位标本的送检，尽早获得患者病原学结果，进而采取针对性的靶向治疗。

各种临床标本共分离出病原菌1596株，革兰阴性菌是主要的病原菌(占78.4%)，与文献[9]报道相一致。在所分离的病原菌中，MDRO占了近1/4(23.9%)，说明该医院MDRO感染形势不容乐观，应引起临床的高度重视。MDRO以产ESBLs肠杆菌占首位，其次是MDR-AB及MRSA。MDRO感染具有复杂性和难治性，对常用抗菌药物呈现广泛的耐药性，是临床面临的难题[10-11]。随着MDRO感染不断增多，临床需主动做好病区患者MDRO的目标性监测和消毒隔离工作，防止MDRO交叉感染及感染暴发事件的发生。

病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和阴沟肠杆菌的分离率居前例。耐药监测结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林高度耐药，对哌拉西林/三唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星的耐药率＜7.0%，出现少量亚胺培南耐药菌株，大肠埃希菌对多种抗菌药物的耐药率高于肺炎克雷伯菌，主要与大肠埃希菌中产ESBLs菌株检出率较高有关；阴沟肠杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、庆大霉素、哌拉西林/三唑巴坦及阿米卡星比较敏感，亚胺培南(6.8%)和厄他培南(5.1%)的耐药率高于头孢吡肟(3.4%)，这是否与A类碳青霉烯酶的产生和细胞膜孔蛋白缺失或渗透压下降并伴随高产AmpC酶的出现有关[12]，有待进一步深入研究；铜绿假单胞菌对多种抗菌药物呈现天然耐药，对亚胺培南耐药率为31.2%，对妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素的耐药率较低；鲍曼不动杆菌耐药情况比较严重，除复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星外，对包括亚胺培南在内的其他多种抗菌药物的耐药率均＞30.0%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多见，MRSA和MRCNS分别占31.4%、76.7%，MRSA远低于安徽(50.1%)[13]和湖北(60.0%)[14]的检出率，与宁夏(30.3%)[15]检出率相接近；对青霉素、红霉素、复方磺胺甲噁唑等多种抗菌药物耐药严重，万古霉素、利奈唑胺及替加环素保持100.0%敏感。

综上所述，2017年该县级三级综合医院住院患者抗菌药物的使用率和病原学送检率基本合理，病原菌对部分抗菌药物耐药严重，MDRO感染形势严峻。医院要继续加强抗菌药物使用管理，不断提高标本送检的积极性，严格规范抗菌药物尤其是特殊级抗菌药物的使用。病原菌耐药性受到多种因素影响，由于抗菌药物使用频率及地区间差异，病原菌分布及耐药特点会存在不同变化。有研究[16-17]表明，轮换或间歇性使用抗菌药物，可以延缓耐药菌的产生。因此，医院可定期根据感染的病原菌分布特点及耐药性变化，对抗菌药物的使用进行适当优化和调整。