脑肿瘤术后小腿肌间静脉血栓的形成因素与转归

解 哨 施恒亮 张倩倩 郭堂军

徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000

下肢深静脉血栓脱落致肺栓塞是导致脑肿瘤手术患者死亡的主要原因之一[1-2]。小腿肌间静脉血栓作为深静脉血栓的一种，主要发生在比目鱼肌与腓肠肌静脉丛，临床上常缺乏特异性表现[3-4]。目前，临床上对于小腿肌间静脉血栓并未引起足够的重视，由于其解剖学特点，如血管管径较细、血流缓慢等，小腿肌间静脉容易形成血栓[5]。当小腿肌间静脉血栓进展为下肢深静脉主干血栓时，血栓脱落可导致患者肺栓塞可能，进而威胁患者生命[6-8]。

目前，对小腿肌间静脉血栓的抗凝溶栓治疗在临床上存在争议。有学者主张积极抗凝溶栓治疗，阻止血栓进一步发展，降低肺栓塞可能[9]。另有学者则认为肌间静脉血栓可以随时间自行溶解，发生肺栓塞概率极低，可不积极抗凝溶栓治疗[10]。由于脑肿瘤脑部手术的特殊性，抗凝溶栓治疗有2%～4%颅内出血可能[11-12]，临床医师对于脑肿瘤术后小腿肌间静脉血栓是否行抗凝溶栓治疗存在困惑。通过查阅国内外文献发现，开颅手术后及颅内蛛网膜下腔出血病人可以增加下肢深静脉血栓形成的概率[13-14]，但对脑肿瘤术后肌间静脉血栓的形成因素及转归研究较少。本次研究通过对2018-11—2019-10在徐州医科大学附属医院因脑部肿瘤接受脑部手术的69例病患者临床资料进行回顾性分析，探讨脑肿瘤术后小腿肌间静脉血栓的形成因素及转归情况。

1 资料与方法

1．1一般资料69例患者中男24例，女45例；年龄1～75岁；肿瘤类型包括垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤等。所有患者术后不限制肢体活动，3 d内行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。入组标准：(1)术前与术后神志清醒、四肢活动自如；(2)既往无四肢静脉血栓史；(3)术前凝血功能正常。

1．2血栓预防及处理所有患者术后行人工小腿按摩和被动脚踝运动[15]，3 d内彩超检查未见双下肢血栓者，采用双下肢气压泵治疗，并鼓励患者下床活动锻炼。术后3 d内彩超检查确认小腿肌间静脉血栓者，不抗凝及溶栓药物治疗，不采用双下肢气压泵治疗，不限制患者肢体活动及下床活动锻炼，并叮嘱患者密切观察双下肢肿胀、疼痛情况。

1．3随访及转归评价术后下肢发现小腿肌肉间静脉血栓的17例患者在术后3个月行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。血栓结果分为完全溶解、部分完全溶解、无明显变化、血栓进展四种情况。

2 结果

2．1脑肿瘤术后未发生血栓组与小腿肌间血栓影响因素分析69例患者术后3 d内接受彩色多普勒超声检查，17例患者术后发生小腿肌间静脉血栓，发生率24.63%，其中男4例，女13例。脑肿瘤术后未发生血栓组52例患者年龄1～70(48.59±12.59)岁，发生小腿肌间血栓组17例患者年龄35～75(56.00±10.61)岁，通过独立样本t检验发现，患者年龄差异有统计学意义(P<0.05)。除了年龄因素，本次研究分析了手术时间的因素是否与肌间静脉血栓的形成有关，脑肿瘤术后未发生血栓组手术时间(3.36±1.53)h，发生小腿肌间血栓组手术时间(3.78±1.13)h，通过独立样本t检验发现，手术时间在脑肿瘤术后未发生血栓组与发生小腿肌间血栓组差异无统计学意义(P>0.05)。另外，脑肿瘤术后未发生血栓组脱水药物使用与未使用的比例为40∶12，而发生小腿肌间血栓组脱水药物使用与未使用比例14∶3，通过卡方检验发现，术后应用脱水药物差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究分析了性别因素对肌间静脉血栓形成的影响，脑肿瘤术后未发生血栓组男女性别比20∶32，发生小腿肌间血栓组的男女性别比4∶13，通过卡方检验发现，性别差异无统计学意义(P>0.05)。因此，年龄因素与脑肿瘤术后出现肌肉间静脉血栓有关，而手术时间、性别因素、术后脱水药物的应用与是否形成肌肉间静脉血栓无关。

2．2肌间静脉血栓的转归对术后双下肢彩超发现小腿肌肉间静脉血栓17例患者间断电话随访了解有无下肢肿胀、疼痛情况，术后3个月来院行双下肢静脉彩色多普勒超声检查发现，17例患者术后均未出现双下肢肿胀，肌间血栓均完全溶解。

表1 脑肿瘤术后未发生血栓组与小腿肌间血栓影响因素分析Table 1 Analysis of influencing factors of thrombosis betweenthe group with no thrombus after operation and brain muscle

3 讨论

脑肿瘤术后患者常有头痛、头晕等颅高压症状[16-18]，大多需要一定时间卧床。深静脉血栓形成导致肺栓塞是脑肿瘤术后严重的并发症之一，可导致患者死亡。彩色多普勒超声检查可以早期发现双下肢静脉血栓[19-20]，因此，术后早期进行双下肢彩超的检查意义重大。小腿肌间静脉血栓的发生在脑肿瘤术后患者中常见，本研究发生率为24.63%。文献报道[6]，肌间静脉血栓可进展成为深静脉主干血栓，存在肺栓塞的可能。目前肌间静脉血栓的治疗存在争议，对肌间静脉血栓的治疗没有明确的规范化治疗标准。因脑肿瘤脑部手术的特殊性，抗凝溶栓治疗存在颅内出血可能[11-12]，所以本次研究未对术后彩超发现肌间静脉血栓的患者行抗凝溶栓治疗。关于肌间静脉血栓患者能否下床活动，AISSAOUI等[21]发现，合并血栓或肺栓塞的患者术后早期下地并未增加血栓进展、肺栓塞及病死率。因此，鼓励脑肿瘤术后出现肌间静脉血栓的患者尽早下床活动锻炼，不限制肢体活动。对于术后发热、头晕等原因不能尽早下床活动的肌间静脉血栓患者，建议在床上活动四肢。通过间断电话随访，本次研究发现术后肌间静脉血栓患者并未出现下肢肿胀情况。双下肢多普勒彩超检查发现肌间静脉血栓在术后3个月完全溶解。

脑肿瘤手术患者术后出现静脉血栓的危险因素包括年龄、手术时间、术后高凝状态、长期卧床等因素[22-23]。本研究入组标准避免了术前、术后长期卧床及肢体偏瘫等因素对形成血栓的影响。本研究发现，年龄因素与脑肿瘤术后出现小腿肌肉间静脉血栓有关，而手术时间、性别因素及术后是否使用脱水药物与是否形成肌肉间静脉血栓无关。

本研究的意义有以下几个方面：(1)脑肿瘤术后小腿肌间静脉血栓发生率约24.63%，而临床上对于脑肿瘤患者术后双下肢彩超的检查并未引起足够的重视。(2)临床上发现脑肿瘤患者术后小腿肌间静脉血栓，部分医生会予以抗凝溶栓治疗，进而导致个别患者出现颅内出血危及生命。而本次研究通过术后3个月的随访发现，小腿肌间静脉血栓不需要抗凝溶栓治疗可以自行溶解。(3)针对小腿肌间静脉血栓的影响因素分析虽然只有4个，但本次研究统计出年龄因素的差异有统计学意义，已经具备一定的临床意义，说明脑肿瘤术后老年人更容易出现小腿肌间静脉血栓。(4)目前无论是国内还是国外没有关于脑肿瘤术后小腿肌间静脉血栓的报道，本研究具有一定的创新性。但本研究仍存在一定的局限性，样本量较小，可能会影响结论的可靠性，未来将逐步扩大样本量来完善。本研究可以为临床上脑肿瘤术后出现小腿肌间静脉血栓患者的治疗提供帮助。