终末期肾病不同透析方式患者的贫血情况及其与透析龄的关系

胡锦锦，熊飞，万胜，张燕敏，田洪丹，丁艳琼，罗庆

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.武汉市第一医院，湖北 武汉)

0 引言

终末期肾病( ESRD) 常见的并发症之一就是肾性贫血，对患者的生活质量有很大的影响。重组促红细胞生成素( rh－EPO) 的临床应用和静脉铁剂在临床的普遍应用大大改善了临床贫血的治疗。但是随着血液净化治疗的持续，患者的贫血情况可能逐渐恶化，本研究即为探究透析龄与不同血液净化方式下贫血情况的相关性。

1 研究资料

1.1 基本资料

选取2018 年在武汉市第一医院进行稳定血液净化治疗的腹膜透析患者386 例和血液透析患者571 例，作为PD 组和HD 组，所有患者透析龄＞3 月，PD 患者在我中心定期随访复查，HD 患者在我中心规律透析。

1.2 透析方案

PD 患者为持续不卧床腹膜透析(CAPD)，采用 Baxter Dianeal透析液，每天3～5 袋交换，2L/次，腹透液钙浓度1.5mmol/L。HD患者均使用碳酸氢盐透析液，每次透析4.0～4.5h，2～3 次/周，血流量250mL/min，透析液流量500mL/min，透析液钙浓度1.5mmol/L。

2 研究方法

2.1 贫血诊断与治疗靶目标

世界卫生组织(WHO)推荐，居住在海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L，非妊娠妇女血红蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可诊断为贫血。美国肾脏基金会肾脏疾病质量倡议(KDOQI)[1]推荐贫血治疗靶目标值为110-120g/L。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018 修订版)[2]推荐Hb 目标值为≥115g/L。中国血液透析充分性临床实践指南[3]推荐≥100g/L。所有指南均不推荐Hb 超过130g/L。本研究以≥100g/L 作为达标值计算达标率。

2.2 统计学方法

采用stata15 作为统计工具进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述()，两组比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料可通过对数转化为正态分布如PTH，不能转化成符合正态分布的计量资料，以M(P25，P75)表示，两组比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 PD 与HD 患者基本情况

PD 与HD 的基本情况比较，两组间的性别、贫血治疗、年龄、透析龄、舒张压、PTH、白蛋白有统计学差异(P＜0.01)(表1)。

3.2 PD 与HD 的贫血情况

以Hb ≥100 作为达标，整体达标率42.53%，其中HD 有39.58%达标，PD 有46.89%达标；以Hb ≥110 作为达标值，整体达标率24.56%，HD 有23.99%达标，PD 有25.39%达标；以Hb ≥115 作为达标值，整体达标率17.87%，HD 达标率17.93%，PD 为20.79%。两组间的血红蛋白、平均血红蛋白浓度以及红细胞体积分布宽度差异有统计学意义(P＜0.01)。PD 患者的上述三项指标平均值均高于HD 患者(表2)。

3.3 不同透析龄患者PD 与HD 贫血情况

将PD 与HD 患者根据透析龄分为5 组：＜1 年组，1 年～3 年组，3 年～5 年组，5 年～8 年组，＞8 年组。PD 患者，5 组人数分别为83、116，、54、103、30 人；HD 患者5 组人数分别58、163、154、123、73 人。为5 组中，＜1 年组的PD 与HD 患者的红细胞相关指数差异无统计学意义。1 年～3 年组，PD 和HD 患者的红细胞分布宽度有统计学差异，其余均无显著差异。3 年～5 年组，PD 和HD 患者血红蛋白、平均血红蛋白浓度之间有统计学差异。5 年～8 年组，PD 和HD 患者血红蛋白和红细胞分布宽度的差异有统计学意义。＞8 年组，PD 和HD 患者的平均血红蛋白浓度有显著差异，其余均无统计学差异(表3～6)。

3.4 PD 与HD 患者红细胞随透析龄的变化

对于所有透析患者而言，透析龄大于1 年的患者的贫血状况明显优于透析1 年内。对于PD 患者而言，透析龄大于1 年的患者，随着透析龄的增大，贫血状况基本稳定，5 年～8 年组的Hb 与RBC 稍低于其他组，但未达到统计学显著性水平。对于HD 患者而言，透析龄1 年～8 年的3 组患者，随着透析龄的增加，Hb 水平逐渐降低，3 组间两两比较差异均有统计学意义；当透析龄大于8年时，Hb 水平显著高于前两组(图1)。

3.5 PD 与HD 患者血红蛋白达标的相关危险因素

对本次研究的所有患者的血红蛋白达标率(Hb ≥100g/L)进行logistic 回归分析，在校正了透析龄、PTH、年龄、性别、白蛋白后，PD 较HD(PD=1；HD=0)而言是血红蛋白达标(达标=1；未达标=0)的保护因素(OR=1.76，95%CI(1.03～3.00)，P=0.04)。对于PD 患者而言，除白蛋白(OR=1.20，95%CI(1.11～1.30)，P＜0.01)外，透析龄、PTH、年龄、性别与血红蛋白达标率间均无统计学意义的相关性(P＞0.05)。对于HD 患者而言，上述所有因素都与Hb 达标率无显著相关(P＞0.1)。

按不同透析龄组对HD 和PD 患者分别进行logistic 回归，同时校正年龄、性别、PTH、铁剂使用、EPO 使用、Kt/V 因素。结果显示：HD 患者3～5 年组的透析龄可能与血色素达标率相关(OR=0.96，95%CI(0.91～0.99)，P=0.05)；其余透析龄组的透析龄与血色素达标率无明显相关(P＞0.1)。PD 患者的各透析龄组的透析龄均与Hb 达标率无关。注：a 为U 值，其余为t 值。*P＜0.05，差异有统计学意义。**P＜0.01 有极其显著差异。#铁蛋白数据不全，PD 观测值n=376；HD 观测值n=342。

表1 患者一般情况

表2 红细胞相关指标

表2 红细胞相关指标

总体 HD PD 统计值 P 值Hb(g/L) 95.9±22.36 94.44±22.81 98.08±21.52 6.13 ＜0.01**RBC(1012/L) 3.33±0.68 3.34±0.66 3.31±0.71 0.76 0.38 MCV(fl) 88.05±22.89 89.76±24.62 86.86±21.67 1.56 0.06 RDW(%) 46.31±4.52 46.85±4.31 45.5±4.7 16.20 ＜0.01**RDWsd(fl) 14.17±1.34 14.31±1.29 13.96±1.39 20.90 ＜0.01**HCT(%) 30.51±6.08 30.72±5.82 30.2±6.45 1.66 0.20 MCH(pg) 29.6±2.22 29.51±2.31 29.71±2.07 1.87 0.17 MCHC(g/L) 322.04±12.51 320.23±12.11 324.71±12.62 30.35 ＜0.01**

表3 不同透析龄组PD、HD 患者的血红蛋白比较(g/L)

表4 不同透析龄组PD、HD 患者的红细胞计数比较(109/L)

表5 不同透析龄组PD、HD 患者的平均血红蛋白浓度比较(g/L)

表6 不同透析龄组PD、HD 患者的红细胞平均体积比较(fl)

表7 不同透析龄组PD、HD 患者的红细胞分布宽度比较(RDW(%))

图1 红细胞随透析龄变化

图2 不同透析龄患者的贫血治疗

表8 HD 患者hb 达标的logistic 回归--<1 年组

表9 HD 患者hb 达标的logistic 回归--1～3 年组

表10 HD 患者hb 达标的logistic 回归--3～5 年组

表11 HD 患者hb 达标的logistic 回归--5～8 年组

表12 HD 患者hb 达标的logistic 回归-->8 年组

4 结论与讨论

4.1 终末期肾病患者的贫血情况与治疗

贫血是慢性肾脏病的远期并发症之一，同时也是终末期肾病患者不良预后的重要危险因素。本研究对腹膜透析和血液透析的患者的红细胞等指标进行回顾性调查，结果显示：PD 和HD 者的Hb、MCHC、RDW 比较有显著差异，两组的贫血的治疗也存在较大差异。已知慢性肾脏病患者出现贫血的主要原因是缺乏重组促红细胞生存素，导致红细胞个数生成减少，故常见慢性肾衰竭患者贫血为正细胞正色素性贫血。在本研究中PD 患者血红蛋白随透析龄的变化与红细胞计数的变化基本一致，可推知对于腹膜透析患者而言，贫血的主要原因或许还是与缺乏EPO，红细胞生成少相关。而对HD 患者而言，1～3 年组、3～5 年组、5～8 年组的血红蛋白逐渐降低，但红细胞计数不见下降，反有上升之势，而MCHC 略有下降，红细胞分布宽度略有上升，导致此结果的可能原因有：(1)HD 能清除尿毒症毒素，减轻肾脏负担，从而提高红细胞的形成和生存期。但长期的HD 治疗引起的操作失血、血流动力学紊乱、微炎症状态以及大分子尿毒症毒素如PTH 的清除不完全导致等多种原因累积下，反而会加重贫血，对此有研究指出血液灌流联合血液透析能显著改善贫血情况[4]。(2) HD 的EPO 治疗率高达95.62%，促红素的使用使得红细胞计数保持稳定，但是长期的促红素使用应警惕促红素抵抗以及后期铁蛋白的缺乏。有研究指出随着CKD 的发展，贫血程度与EPO 相关性逐渐变弱，在4 期和5期CKD 患者中则完全消失[5]。此外有研究指出即使是非贫血患者的低铁蛋白水平与血红蛋白独立的一些并发症有关，而加强补铁治疗可能改善患者预后[6]。(3) 除EPO 和铁缺乏外，CKD 贫血还与多种因素有关，炎症、铁调素、肾脏低氧诱导因子(HIF)通路紊乱在CKD 贫血中发挥了重要作用[7]。炎症导致CKD 贫血EPO治疗低反应[8]，炎症和铁储备增高导致铁调素升高，铁调素减少铁的肠道吸收和细胞转运释放入血[9]。本研究中MCHC 稍有下降，或许与后期铁缺乏或铁利用不足有关。HD 患者＞8 年组的血红蛋白水平明显高于前两组，考虑与多数贫血患者生存期短有关。

4.2 透析龄对贫血的影响

对于PD 患者而言，透析龄对贫血的并无显著影响，但对于HD 患者而言，1 年以后随着透析龄的增加，血红蛋白水平和血红蛋白达标率逐渐降低，尤其是在3～5 年时间段内，透析龄增加1月，血红蛋白达标的可能性降低4%，虽然P=0.05，不是传统意义上的具有统计学意义，但考虑到组内样本量较小n=145，且校正因素较多，故仍具有一定可信度。3～5 年组内的透析龄对血红蛋白达标率的影响最大，或许是某种贫血因素在此阶段蓄积效应达到最大水平，或许是EPO 低反应在此阶段较为显著，具体原因需进一步的研究。

4.3 小结

HD 患者相较于PD 患者贫血情况更为严重，尽管铁蛋白数据不全，但根据目前的数据提示HD 患者的铁蛋白水平也明显低于PD 组，但HD 的补铁治疗率仅26.62%，而其也有研究证实非贫血患者的低铁蛋白水平的危害性，故对于透析患者加强铁储备与铁利用的监测并积极补铁，或许能获得更高获益。对于长期透析的患者，透析龄对患者贫血的影响不容忽视，尤其是在3～5 年期间，透析龄对贫血的影响更为突出，但此阶段究竟有何特殊之处尚不明晰，待进一步的研究。不足之处：本研究虽然样本量较大，但仍有不少缺漏指标，如残肾功能、电解质、炎症指标、转铁蛋白等未纳入研究，在回归分析中可能存在偏倚。