儿童社区获得性肺炎细菌病原分布及细菌耐药情况分析

蒋娟，石远滨

(重庆市第九人民医院儿童呼吸科，重庆)

0 引言

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，严重威胁儿童健康。尽管社会经济的提高、肺炎疫苗的接种、治疗策略的改善明显降低了儿童肺炎的发生率，但其依旧是儿童死亡的最主要病因。据统计，每年全球约100 万儿童死于肺炎，占5 岁以下儿童总死亡人数的15%左右[1]。有研究显示，细菌性病原与CAP 的发病率和病死率的增加密切相关[2-4]。近年来的研究发现，肺炎病原谱可随季节、地域、患儿年龄、病情严重程度、入院标准、实验室诊断标准的变化而发生变迁[5]，使得正确判断病原的难度增加。而且儿童呼吸道感染标本采集较为困难，尤其是下呼吸道标本的获取更是基层儿科医师面临的挑战，也影响儿童呼吸道感染病原学诊断。同时，由于抗生素的滥用，细菌耐药情况也日趋严重[6]。因此，在儿童肺炎的治疗过程中细菌病原谱的合理推测对合理使用抗菌药物、降低细菌耐药性具有重要的临床意义。为了解本地区CAP 患儿的细菌病原分布特点及提高抗生素疗效，本研究监测了2018 年在我院住院治疗的1246 例CAP 患儿病原菌分布及细菌耐药情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018 年1 月至2018 年12 月于重庆市第九人民医院儿科就诊的1246 例CAP 患儿住院资料，其中男667 例，女579 例；年龄29 天～14 岁，中位年龄14 月；年龄分布：29 天～1 岁(婴儿组)535 例(42.94%)，1 岁～3 岁(幼儿组)393 例(31.54%)，3 岁～6岁(学龄前期组)229 例(18.38%)，≥6 岁(学龄期组)89 例(7.14%)；季节分布：春季(3～5 月份)300 例(24.08%)，夏季(6～8 月份)173例(13.88%)，秋 季(9～11 月 份)271 例(21.75%)，冬 季(12～2 月份)502 例(40.29%)。

纳入患儿均符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》(2019 年版)制定的CAP 诊断标准[7]。排除标准：①新生儿；②院内获得性肺炎患儿；③肺结核、非感染性肺炎患儿；④免疫功能缺陷者和长期使用免疫抑制剂患儿。该研究经医院伦理委员会审查和批准。由于这是一项回顾性研究，因此不受知情同意的限制。

1.2 研究方法

1.2.1 痰液采集

入选患儿入院24h 内、使用抗生素前，予生理盐水清洗口腔后用一次性吸痰管负压吸取气道深部痰液(经鼻插入约8～12cm)。合格痰液标本：白细胞＞25 个/低倍视野(×100 倍)，鳞状上皮细胞＜10 个/低倍视野(×100 倍)或白细胞/鳞状上皮细胞≥10[8]。

1.2.2 细菌培养

将痰液标本常规处理后接种于培养皿中，革兰阴性杆菌35-37℃需氧培养18-24 小时，革兰阳性菌35-37℃、5～10%CO2 需氧培养12-48 小时，使用法国梅里埃公司生产的V2 compact60 全自动微生物鉴定仪或美国BD 公司生产的phoenix100 全自动细菌鉴定/药敏系统进行菌种鉴定及药敏试验，遵循美国临床实验室质量标准判读结果。

1.2.3 统计学分析方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，阳性率为计数资料，比较采用检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌检出情况

1246 例患儿检出病原菌191 株，检出率为15.33%，其中革兰阳性菌86 株(45.02%)，革兰阴性菌105 株(54.98%)。革兰阳性菌中以肺炎链球菌(60 株，占31.41%)和金黄色葡萄球菌(25 株，占13.09%)为主；革兰阴性菌中以流感嗜血杆菌(58 株，占30.37%)和卡他莫拉菌(24 株，占12.57%)为主。见表1。

表1 191 例儿童CAP 病原菌检出结果及构成比[n(%)]

2.2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况分析

检出革兰阳性菌中，肺炎链球菌对复方新诺明、四环素、青霉素G(脑膜炎)、红霉素耐药率高达78%以上；金黄色葡萄球菌对氨苄西林、红霉素有较高的耐药性，对青霉素G 的耐药率高达92%；但两者对喹诺酮类药物、利奈唑胺、万古霉素耐药率均为0。见表2。

表2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况[株（%）]

2.3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况分析

检出革兰阴性菌中，流感嗜血杆菌β-内酰胺酶阳性率为74.14%，对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、利福平、复方新诺明、氯霉素、四环素耐药率高达100%；卡他莫拉菌β-内酰胺酶阳性率为58.33%，对阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢吡肟、亚胺培南、复方新诺明、四环素耐药率为100%；但两者对第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物耐药率均为0。见表3。

表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况[株（%）]

3 讨论

本研究结果显示，CAP 患儿的细菌病原检出率为15.33%，较国内相关文献报道的25%～36%明显降低[9-11]，分析原因可能与患儿所处地区、病情严重度、菌种类型和分布情况不同相关。本研究中检出的细菌中主要为革兰阴性菌，与既往报道一致[12-13]。检出前5 位细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯菌，与师红玲等[10]报道的河南漯河地区CAP患儿细菌检出前5 位是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌不同，与陆芸芸等[14]报道的重症肺炎患儿细菌检出前5 位是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌亦不同，也不同于Sterrantino C 等[15]报道的细菌性CAP 的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和大肠埃希菌，这提示CAP 细菌谱可随时间、地域、气候、病情严重程度等变化发生变迁。

本研究细菌药敏试验发现，革兰阳性菌中，肺炎链球菌对复方新诺明、四环素、红霉素耐药率高达78%以上，与景春梅等[16]研究重庆地区儿童感染肺炎链球菌的耐药情况大致相仿，亦与丁燕玲等[17]研究柳州地区儿童感染肺炎链球菌的耐药情况相仿，这提示近年来儿童感染肺炎链球菌耐药情况变化不大。金黄色葡萄球菌对青霉素G 的耐药率高达92%，对氨苄西林、红霉素耐药率均超过60%，与夏厚才等[18]报道儿童CAP 金黄色葡萄球菌感染的耐药情况基本一致，因此临床上不推荐此3 种抗菌药物用于金黄色葡萄球菌的经验性治疗。但肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素敏感性均为100%，提示万古霉素、利奈唑胺为治疗革兰阳性菌的最有效抗菌药物，与国内研究一致[16,19]。

本研究革兰阴性菌中，流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率高达100%，与陆芸芸等[14]和沙文光等[20]的研究一致，这提示氨苄西林已不能成为流感嗜血杆菌的经验性用药；而对氯霉素、四环素耐药率高达100%，对头孢呋辛中介，与金瑛等[21]的报道不同，分析原因可能与地域不同抗菌药物选择性压力所致。

卡他莫拉菌耐药的主要原因是产β 内酰胺酶，本次检测阳性率为58.33%，明显低于全国和广东的报道[22,23]，提示卡他莫拉菌产β 内酰胺酶存在明显的地区差异性。本研究显示，卡他莫拉菌对阿莫西林/克拉维酸、四环素、复方新诺明耐药率均高达100%，与张真等[24]的报道不一致，分析原因可能与纳入病例数量少和地域差异有关，具体耐药原因有待进一步分子流行病学调查。

本研究中流感嗜血杆菌对头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，卡他莫拉菌对头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，与孙燕等[22]报道的CHINET 的研究结果相仿，说明第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物是治疗流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引发感染的有效抗菌药物，但因氟喹诺酮类药物影响儿童软骨发育不良且易诱导耐药性，所以儿科医师通常考虑首选第三代头孢菌素。

综上所述，本地区CAP 患儿的细菌病原以革兰阴性菌为主，其中以流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌多见，而革兰阳性菌中以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌多见，且不同病原菌的耐药性存在差异。在患儿CAP 的临床治疗中应根据本地区病原菌的流行病学特点及其耐药情况，结合临床实际合理选择有效的抗生素，以达到提高临床疗效、降低细菌耐药性的目的。