锁骨下动脉狭窄患者缺血症状的影响因素分析

王彦岭，王兵，王颖，郭鹏，尚文煊

(郑州大学第五附属医院，河南 郑州)

0 引言

现阶段我国人口老龄化趋势的加剧，动脉硬化性疾病的发生率逐年升高，锁骨下动脉是弓上段动脉硬化最常累及的部位，锁骨下动脉狭窄(subclavian artery stenosis， SAS)的患病人数也逐年上升，SAS 病因主要是是动脉硬化[1]，其它较少见病因为大动脉炎、主动脉夹层、肌纤维发育不良、锁骨下动脉受压、外伤等，SAS患者临床症状主要分为后循环缺血引起的神经症状和患侧上肢缺血症状，神经症状主要表现有眩晕、共济失调、视物模糊、构词障碍、记忆力衰退、恶心、呕吐等，患侧上肢的缺血症状表现为：患肢的无力、皮温低、皮肤苍白及感觉异常等症状，随着病变的进展，症状加重甚至可出现上肢的肌肉萎缩、指端坏死等严重情况，严重影响了患者健康和生活质量，因此本文旨在研究症状出现的影响因素，加强对疾病的认识，以及在临床工作中对不同人群制定适合的治疗方案提供指导建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择

1.1.1 研究对象

选取2013 年1 月至2018 年1 月来郑州大学第五附属医院就诊的67 例SAS 患者的临床资料进行回顾性分析。按是否表现神经症状或患侧上肢缺血症状将患者分为症状组和无症状组。症状组纳入标准：(1)所有患者经CTA 或CTA 诊断为锁骨下动脉狭窄；(2)先前多次出现眩晕、共济失调、视物模糊、构词障碍、记忆力衰退、上臂发凉、麻木、上臂活动后相关神经症状增强等症状；(3)双臂收缩压差大于20mmHg；(4)症状组排除标准：SAS 患者同时合并颈动脉和(或)腋动脉以远动脉重度狭窄(狭窄程度＞70%)的可产生与循环或上臂缺血症状相似的患者。无症状组纳入标准：经CTA 或DSA 诊断锁骨下动脉狭窄但无明显症状的患者。患者一般情况见表1。

1.2 治疗

对于无症状组患者根据患者的基础病情况应用抗血小板、他汀类降脂、降压药和降糖药，严格血压、血糖、血脂延缓动脉硬化进展减少脑血管意外的发生[2]。对于出现症状的SAS 患者应积极手术干预治疗，纠正血流动力血的改变，使后循环和(或)患侧上肢供血恢复。

1.3 统计学方方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对本研究的所有数据进行分析，定量资料采用均数±标准差()描述，定性资料记录以数量或以百分比表示，两组间资料比较采用检验、t 检验：单因素分析采用独立样本t 检验或检验，多因素分析采用logistic 多因素分析模型，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS 症状出现的单因素分析

分组(症状组=A，无症状组=B)比较A、B 两组患者数据A 组在年龄、性别组成、高血压、长期吸烟史都与B 组有显著差异(P＜0.05)，详见表2。

2.2 影像学检查结果

见表3。

2.3 查体结果

双臂收缩压差是简单便捷的查体方式，本研究67 例患者有54 例双臂收缩压差≥20mmHg，阳性率(80.6%)症状组和无症状组数值比较有显著差异，详见表4。

2.4 Logistic 回归风险分析

从所得结果可知，两组患者单因素变量 男性、高血压、长期吸烟史，颅内代偿开放、双臂收缩压差等对比有显著差异(P＜005)，将他们纳入Logistic 回归模型分析可得，男性、高血压、术前收缩压差都为锁骨下动脉狭窄患者出现症状的独立危险因素。详见表5。

3 讨论

目前导致SAS 导致症状出现的影响因素报道不多，研究结果也各异，从病理生理学角度分析，当锁骨下动脉起始部动脉粥样硬化性病变逐渐加重，引起上肢远端供血减少压力降低，椎动脉或起源于锁骨下动脉的侧支血管的血流动力学出现明显改变，代偿供应上肢血流。从而引起椎动脉反流，从后循环盗取血液。从而引起相应的神经症状和患侧上肢缺血症状。

表1 患者一般情况

表2 SAS 症状出现的单因素分析(n=67)

表3 两组患者狭窄程度，椎动脉反流，颅内动脉代偿情况比较[n(%)]

表4 临床体征对比

表5 SAS 患者症状出现的独立危险因素

侧枝代偿供血途径最常见是椎动脉-椎动脉-锁骨下动脉代偿途径，其次还有颈内动脉-后交通动脉-基底动脉-椎动脉代偿途径和颈外动脉-枕动脉-椎动脉等代偿途径[3-4]。此外，较少见的为冠状动脉-左内乳动脉-锁骨下动脉代偿途径，此途径发生在冠状动脉旁路移植术后的患者，若存在锁骨下动脉狭窄，易从左内乳动脉盗取左前降支的血液，引起心脏缺血症状甚至恶性心律失常等严重后果[5]。根据影像检查得到的结果，本研究67 例患者中，症状组颅内动脉代偿供血开放12 例(25.5%)，无症状组16例(80%)，无症状组与症状组相比颅内动脉代偿供血患者数量明显增多，两者相比较有显著差异(P＜0.05)，因此当一侧锁骨下动脉起始部狭窄导致，患侧椎动脉反流，若代偿供血途径开放较少，则会造成椎一基底动脉系统明显缺血，引起后循环缺血症状，但是当椎动脉供血不足或盗血时，颅内代偿动脉开放较多，后循环途径血液得到补充，则可明显减少症状的出现，。

动脉粥样硬化性疾病的症状一般都与狭窄程度有关，但回顾两组患者的临床资料发现，虽然重度狭窄及闭塞患者占总体的75%以上，但是比较两组患者病变部位的狭窄程度，症状组SAS患者重度和闭塞患者的比例较无症状组无显著差异(P＞0.05)，当对比两组患者的其他危险因素，症状组患者在年龄、高血压、血脂异常等与无症状组相比存在显著差异(P＜0.05)，因此本研究考虑锁虽然骨下动脉重度狭窄或闭塞导致血流入路受阻，代偿侧枝可弥补上臂远端和后循环供血不足这在上文已提及，但年龄、高血压、血脂异常等都为全身动脉硬化进展的危险因素，若患者全身动脉硬化情况严重，尤其是脑部动脉动脉硬化严重[6-7]则侧枝代偿供血会受到严重影响，因此症状出现的可能性大大增加，此外无症状组有3 例患者左侧锁骨下动脉闭塞，但经颅多普勒超声显示侧枝代偿开放充足，因此对症状影响较大得并非是狭窄程度，而是侧枝代偿开放，保证血供充足。

Fields 和Lemak 等[8]研究结果显示只有极少数SAS 患者出现症状，本研究症状性SAS 患者比例较文献报道明显偏多，可能随着生活方式和生活水平得转变可能由于锁骨下动脉狭窄起病隐匿，大多为中老年患者，无症状或症状较轻微时容易与其他慢性病相混淆，若未作相关检查则较难发现。也可能在临床上我们常常忽略SAS 的临床体征，刘勇等[9]的研究报道，锁骨上窝听诊杂音阳性率达89.6%，Lobato 等[10]报道双上臂收缩压差≥20mmHg，阳性预测值为67%，阴性预测值为100%，因此专科查体时应对临床体征给予足够的重视，本研究中67 例患者中有54 例患者出现双上肢收缩压差≥20mmHg，阳性率高达(80.6%)，此外临床查体时我们应该特别注意双侧SAS 患者，当双侧都存在严重病变时，可能症状较严重，但双上臂收缩压差值较小或无差异，若不仔细排查，容易忽略病情。另外本研究比较症状组和无症状组患者收缩压差值，结果有显著差异(P＜0.05)，多因素回归分析发现上双臂收缩压差为症状出现的独立危险因素，国内外的一些研究也有报道[11-13]双臂收缩压差与症状的出现有某种线性关系，因此双臂收缩压差对症状的出现有预测作用，此外，国外多项研究[14-16]表明双上臂血压差值≥15mmHg 可能与心血管事件有关，是心脑血管死亡率和全因死亡率升高的独立的危险因素，因此临床工作中我们应当给予足够得重视。

4 结论

4.1 年龄、男性、高血压、长期吸烟史、双臂收缩压差、颅内动脉代偿都为症状的影响因素。

4.2 症状出现的独立危险因素为男性、高血压、双臂收缩压差。

4.3 症状的出现与锁骨下动脉狭窄程度无管，而与颅内侧枝代偿动脉供血程度有关。