同型半胱氨酸、中性粒细胞与单核细胞比值与2 型糖尿病合并高血压的相关性研究

甄江伟，侯瑞田，张英，高宇，刘晓腾，刘慧卿，金凤表

(承德医学院附属医院内分泌科，河北 承德)

0 引言

2 型糖尿病和高血压均是常见的疾病。约75%的2 型糖尿病患者常合并高血压。2019 年国际糖尿病联盟(IDF)发布的第9 版全球糖尿病地图数据显示，目前全球共有4.63 亿成人(20-79 岁)糖尿病患者，估计患病率为9.09%，而中国成人糖尿病患者数量高达约为1.164 亿人，位居世界第一[1]。

高同型半胱氨酸(HHcy)诱导的氧化应激、内皮功能障碍、炎症、平滑肌细胞增殖、内质网应激在动脉粥样硬化、脑卒中等多种疾病的发病机制中发挥重要作用[2]。Hcy 在2 型糖尿病合并高血压影响目前研究较少。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞都是血常规常见的指标，中性粒比淋巴细胞比率(NLR)、淋巴比单核细胞比率(LMR)已被证实与血管内皮的慢性损伤有关，参与冠心病、脑梗死、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的发生发展。而中性粒细胞与单核细胞的比值(NMR)研究尚少。T2DM 和EH 都是多因素影响的疾病。本研究通过探讨血清Hcy、NMR 水平与T2DM 合并EH 患者的相关性，旨在为T2DM 合并EH 的疾病进展及其心脑血管并发症的发生、发展存在预测价值，对早期干预及治疗提供新思路。

1 研究对象

连续入选2018 年10 月至2019 年3 月于我院内分泌科住院的T2DM 的患者134 例，按其是否合并EH 分为T2DM 合并EH组(80 例)、单纯T2DM 组(54 例)；另选同期我院心内科病房及门诊的单纯EH 患者35 例，同期我院健康体检者37 例为对照组。

诊 断 标 准：《2017 版 中 国2 型 糖 尿 病 防 治 指 南》《ESC/ESH2018 高血压管理指南》。

排除标准：(1)1 型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他类型糖尿病；(2)高血压急症、继发性高血压患者；(3)合并冠心病、病毒性心肌炎、主动脉夹层等心脑血管并发症；(4)合并糖尿病急性并发症、明确的急慢性炎症、手术、创伤等应激状态、严重的心肝肾功能损害、血液病、免疫相关疾病、恶性肿瘤等；(5)资料记录不全者。本研究通过医院伦理委员会审核通过。所有患者均知情同意。

2 研究方法

2.1 常规指标

准确记录研究对象的年龄、性别、身高(m)、体重(kg)，计算患者的体重指数BMI(kg/m2)、收缩压(mmHg)、舒张压(mmHg)。

2.2 一般生化指标

在我院生化室采用自动分析仪(强生5600 )进行检测患者的生化指标(TG、TCH 等)，采用自动分析仪(希森美康2100)检测患者的血常规AMC、ANC 由检验科专业医师测定。

2.3 血清Hcy 的测定

研究对象空腹8h 以上，于次日清晨5：00 采取肘静脉血5mL，肝素混合，2h 内用4℃离心机，以3000 R/min 离心10min，用滴管吸取血清，并保存于-80℃冰箱。应用ELISA 法(上海酶联)测定血清Hcy 的OD 值，根据不同浓度标准血清的 A 450nm 值作出标准曲线，计算待测标本血清Hcy 浓度。

3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件包：所有计量资料均进行正态及方差齐性检验，正态变量以表示，偏态变量用中位数(四分位数间距)表示；正态且方差齐的资料比较采用方差分析，多重比较采用LSD-t 检验；非正态和/或方差不齐资料组间比较采用秩和检验。两组变量之间的比较应用Spearman 相关。多元Logistic 回归用于明确血清Hcy、NMR 是否为T2DM 合并EH 的独立危险因素。

4 结果

4.1 一般资料与实验比较

四组在年龄、性别、TCH 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T2DM 合并EH 组在BMI、TG 方面明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；T2DM 的TG 明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。各组Hcy、NMR 水平比较：T2DM 合并EH 组显著高于EH 组、T2DM 组、对照组(P＜0.05)，EH 组、T2DM 组显著高于对照组(P＜0.05)(见表1)。

4.2 多元Logistic 回归

Hcy[OR=2.024，95% CI(1.663-2.463)]、NMR[OR=1.942，95%CI(1.559-2.420)]均为T2DM 合并EH 的独立危险因素(见表2)。

4.3 Spearman 相关，Hcy 与BMI、TG 呈正相关(P＜0.05)，NMR与TG 呈正相关(P＜0.05)，NMR 与Hcy 呈正相关(见表3)。

表3 Hcy、NMR 与各变量的相关性分析

5 讨论

氧化应激是氧化力超过抗氧化系统的一种病理状态，氧化力与抗氧化系统失去平衡，可导致糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、缺血性疾病和恶性肿瘤等多种疾病的发生。

Hcy 导致血管内皮损伤的机制可能有以下几个原因：(1)Hcy可通过影响血管平滑肌细胞(VSMC)及其舒张功能受损，加速弹性蛋白降解，氧化修饰低密度脂蛋白(LDL)，导致泡沫细胞的形成，释放炎症细胞因子和活性氧，导致内皮细胞的氧化损伤。(2)Hcy可诱发氧化应激降低NO 生物利用度，抑制硫化氢生成，激活白细胞介素-8(IL-8)，刺激氧化型的LDL 及血小板增加，抑制合成载脂蛋白A-1，引起血管内皮功能障碍[3,4]。

Shwan[5]发现，血清总Hcy 水平与高血压、高脂血症、糖尿病等无明显相关性。Wang YS[6]的研究发现，初诊T2DM 组、糖尿病前期(PDM)组和正常对照组血清Hcy 水平比较，无明显差异。然而，Huang T[7]对T2DM 患者和健康对照组进行meta 分析和孟德尔随机化分析，发现T2DM 患者Hcy 浓度大于对照组，为Hcy 水平与T2DM 发展的密切相关提供了强有力的证据。Li X-Y[8]则发现，达格列丁联合DPP4 抑制剂可降低T2DM 患者的Hcy 水平，抑制2 型糖尿病炎症反应，降低胰岛素抵抗，改善血脂、血糖和瘦素水平。提示血浆Hcy 水平对评估血糖控制情况有一定预测性。JiJ[9]发现T2DM 合并冠心病的患者Hcy 水平较单纯T2MD 患者升高，且冠状动脉狭窄评分与Hcy 水平显著正相关。Tao LX[10]的一项研究表明，高血压风险随着Hcy 水平的升高而增加。总血浆Hcy 升高可作为预测高血压的生物标志物。Tang Z[11]发现H 型高血压组Hcy、尿酸(UA)、Scr 水平明显高于普通高血压组。同样，Scazzone C[12]证实血清Hcy 水平升高与高血压有显著关联。本研究发现，EH 组、T2DM 组的血清Hcy 水平较对照组均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，不除外Hcy 与血管内皮细胞的慢性损伤有关。

本研究发现，患者血清Hcy 水平在T2DM 合并EH 组较单纯T2DM 组、EH 组高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。Liu J[13]等人将HHcy 和健康对照组相较，发现Hcy 水平明显升高，胰岛素抵抗值显著升高。EH 合并HHcy 患者可出现冠状动脉内皮功能受损，HHcy 诱导的胰岛素抵抗可能是造成这种损伤的原因之一。Zhan B[14]发现，在高血压组，肱踝指数(baPWV)最高组年龄较大，卒中、糖尿病患病率较高，总胆固醇(TC)、TG、Hcy、水平较高。目前的研究尚未对三者之间血清Hcy 水平进行比较，而本研究结果进一步表明，血管内皮功能障碍越严重，所检测到的样本血清Hcy 水平越高。

中性粒细胞、单核细胞导致血管内皮损伤的原因可能有以下几种：(1)单核细胞可进入内膜下间隙，分化为巨噬细胞，摄取氧化型LDL 而生成泡沫细胞，降低血管斑块稳定性；此外，单核-吞噬系统还可以通过分泌多种炎症因子导致血管斑块破裂风险增加[15]。(2)中性粒细胞、单核/巨噬细胞是髓过氧化物酶(MPO)的主要来源。MPO 在动脉粥样硬化中的致病作用已被提出。巨噬细胞中含有大量的MPO 参与氧化应激反应损伤血管内皮，而吞噬细胞的脱颗粒而形成的MPO 可参与急性心血管事件如急性冠脉综合征的发生。(3)未受刺激的中性粒细胞分泌抑制单核细胞的趋化、吞噬和杀伤能力，但不影响中性粒细胞的功能。

表1 四组病人的一般资料及实验指标

表2 多元Logestic 回归

中性粒细胞比单核细胞比值(NMR)是中性粒细胞与单核细胞整合之后的新型炎症指标。本研究发现，T2DM 合并EH组较T2DM 组、EH 组、对照组均明显升高，且差异有统计学意义(P＜0.05)，T2DM 组、EH 组较对照组升高，且差异有统计学意义(P＜0.05)，而T2DM 组与EH 组之间无统计学差异。同样支持该新型炎症指标与血管内皮损伤严重程度相关。NLR 是将中性粒细胞与淋巴细胞整合之后的新炎症指标，已成为与慢性炎症疾病相关的一种预后指标，反映了先天免疫反应与适应性免疫反应之间的平衡[16]。NLR 被证实与心血管并发症、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变或肾病发生的风险相关，亦可在EH 及T2DM中升高[17]。而NLR 亦存在不足之处，在健康受试者中，也可出现NLR 升高，提示可能存在潜在的糖代谢受损，此外，NLR 还可作为T2DM 患者除糖化血红蛋白外的糖尿病患者血糖控制情况的指标[18-19]。而高胰岛素和高糖+高胰岛素诱导的中性粒细胞分泌导致其吞噬功能下降，但不影响其他功能。与未受刺激的中性粒细胞相比，高糖或高胰岛素状态下收集的中性粒细胞分泌物不会显著改变单核细胞功能。简言之，NMR 不会受到血糖或胰岛素应用的影响，在评价T2DM 合并EH 导致的血管内皮损伤情况方面可能优于常见的新型炎症指标NLR。

Spearman 相 关 示Hcy 与NMR 之 间 呈 正 相 关(r=0.260，P＜0.05)。有文献研究Hcy 与中性粒细胞、单核细胞的关系。在T2DM 患者中，HHcy 通过炎症单核细胞亚群诱导引起全身和血管壁炎症和血管功能障碍。Hcy 可以诱导诱导血管内膜损伤，而且可通过增加内皮细胞粘附中性粒细胞而增加引起的微血管阻力，而中性粒细胞的粘附对高同型半胱氨酸血症上调细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)和CD11b/CD18 等有加速作用[20]。它们通过相互影响、相互促进炎症反应，协同作用导致血管内皮损伤的加重。

综上所述，T2DM 患者的血清Hcy 和NMR 水平升高，合并EH 时水平可进一步升高，并且这两个指标的变化可能与血管内皮损伤显著相关，提示血清Hcy 及NMR 水平可作为T2DM 合并EH等慢性心血管疾病的早期诊断及评估病的客观指标，它在判断预后方面具有重要作用，具有较高的临床应用价值。

本研究的不足之处：但该研究例数较少，未能除外口服药物及胰岛素的影响，不除外其他合并症可能，其临床指导价值具有一定的局限性，仍需大规模多中心的临床研究进一步验证。