Lung-pro 联合快速现场评估在周围型肺结节诊断中的作用

魏学强，万良红，张志斌，赵光强，黄云超

（1） 榆林市第一医院胸心外科，陕西榆林 719000；2） 云南省肿瘤医院/ 昆明医科大学第三附属医院胸外一科，云南昆明 650118）

随着高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography，HRCT） 的普及，肺部低剂量CT 在常规体检中的运用，大量的周围型肺结节被发现，很大一部分在病理学上被证实为早期肺癌[1]。所谓周围型肺结节（peripheral pulmonary nodules，PPN） 是指影像学表现为直径≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性，被含气肺组织包绕，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液的软组织影[2]。

及时发现并诊断肺结节性质对临床正确处理及预后判断有着重要意义。对于这类肺结节常用的评估手段包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、侵入性活检和手术活检。非侵入性手段缺乏组织病理学依据，仅对诊断有一定的参考意义。手术活检可靠，但其创伤大，费用高，恢复时间长，不适合所有肺结节的诊治，而传统侵入性活检普遍存在因定位困难导致诊断率不高等缺点。

近年来，一些先进的辅助技术包括电磁导航支气管镜（electromaxneticnavixationbronchoscopx，ENB）、径向气道内超声（radial probendobronchial ultrasound，RP-EBUS）、超细支气管镜等运用于临床[3]，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有较好的应用价值。但ENB 购置成本和高昂的耗材价格一定程度上限制了其在临床中的应用，RP-EBUS 因不具备导航功能，存在一定的局限性。Lung-pro 导航系统无需专门的配套设备及复杂的操作流程，其辅助经支气管活检（transbronchial lung biopsy，TBLB），结合快速现场评估技术（rapid on-site evalu-ation，ROSE），在周围型肺结节的诊断中得到了更好的应用。本研究旨在评估Lung-pro 导航支气管镜肺活检联合ROSE 对周围型肺结节的诊断价值及其优势。

1 材料与方法

1.1 样本来源

2018 年12 月至2019 年3 月于昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院） 胸外一科支气管内镜中心行支气管镜检查的住院患者112例，其中男性47例，女性65例，年龄31～78 岁，平均（60.37±6.45） 岁。分为常规经支气管活检组（C-TBLB） 组、Lung-pro 导航支气管镜活检（Lung-pro） 组，每组56例。

1.2 设备

Lung-pro 导航支气管镜系统（美国BRONCUS公司）；常规支气管镜（外径5.5 mm，BF-F260 日本奥林巴斯公司）；显微镜（CX31 日本奥林巴斯公司）；螺旋CT（SOMATOM Definition AS+128 层德国西门子公司）；超声支气管内镜系统（MAJ-935，日本奥林巴斯公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 C-TBLB 组 2%利多卡因行咽喉部、鼻腔局部麻醉，麻醉满意后患者取仰卧位，鼻导管吸氧。经鼻进镜，常规支气管镜依次观察气管、隆突、双侧各级支气管并吸引清理呼吸道分泌物，操作至预先CT 提示的病变肺叶或肺段支气管，依次插入细胞刷、活检钳，按照刷检-活检-再刷检的顺序获取标本[4]，收集组织印片或细胞涂片后其余活检组织送检病理学检查。

1.3.2 Lung-pro 组 启动Lung-pro 系统，导入患者高分辨率薄层CT 扫描的数据，通过PACS 系统对肺部结构的轴向面、矢状面和冠状面进行运算整合，形成虚拟的3D 图像，生成至多四条可达的规划路径，供操作者参考。术前准备同C-TBLB组，经鼻进镜，选择肺部结节导航最优规划路径，通过支气管镜下图像显示与重建的三维支气管树和肺外周病变的位置进行对照，实时导航过程中系统将会显示气管镜所在的位置、与病灶的距离、与胸膜的距离等信息，精确到毫米，从而准确地引导支气管镜抵达靶病灶周围支气管（图1），依次插入细胞刷、活检钳，按照刷检-活检-再刷检的顺序获取标本，行ROSE 细胞学观察，获得有诊断价值的组织后，再活检4～5 块终止操作，如ROSE 不具有诊断性，则从相应位置取样以期获得具有诊断性的样本。收集细胞涂片和组织印片后其余活检组织送检病理学检查。

图1 Lung-pro 导航操作过程Fig.1 Operation process of Lung-pro navigation

1.3.3 快速现场评估（ROSE） 流程 在气管镜检查进行过程中，每次标本取出后，若为样本成型则制作印片，应用浸染法行迪夫快速细胞染色液（Diff-Quik cell stain） 染色。术前高度怀疑感染者或合并感染真菌感染者，可同时行改良乳酸染色，怀疑球菌或杆菌感染行革兰染色[5]。所有获取的染色涂片均由2 位经验丰富的气管镜室医师在普通光学显微镜下阅片，快速对其形态进行初步认定。涂片中如果可见多个异性细胞，认为活检成功；如果见大量红细胞、纤毛柱状上皮细胞或有核细胞很少，则认为活检失败。每例患者任何一个部位ROSE 结果阳性，则认为总结果阳性；全部部位ROSE 结果阴性，则认为总结果阴性[6]。根据不同的认定结果（包括确定恶性细胞；可疑恶性细胞；恶性细胞阴性；标本不满意：包括现出血、坏死或黏液状的物质等） 来指导气管镜的进展程度，若取得理想标本则可停止操作，若不理想或者取材不准确则需调整取材部位或者取材方式继续进行。

1.4 统计学处理

采用SPSS 统计软件，对收集的资料进行统计学分析。正态分布计量资料用均数加减标准差（） 表示，多组间均数比较采用单因素方差（x2） 分析方法进行比较，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

112例患者中，男性47例，女性65例；病灶直径（13.8±0.7） mm；C-TBLB 组与Lung-pro 组间性别、年龄、病灶大小等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 诊断率比较

C-TBLB 对周围型肺结节的诊断率为25.0%（14/56），Lung-pro 组为76.8%（43/56）；恶性诊断率C-TBLB 组为24.3% （9/37），Lung-pro 组为76.7% （33/43）；良性诊断率C-TBLB组分为26.3% （5/19），Lung-pro 组76.8% （10/13）。Lung-pro 组均高于C-TBLB 组，差异有统计学意义（χ2=16.366，P＜0.01），见表2。

2.3 术后病理符合率

两组中患者对于存在手术指征的患者，均采用单孔胸腔镜行手术治疗。C-TBLB 组活检病理与术后病理符合率为：34.6% （9/26）；Lung-pro 组为：84.6% （33/39），两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 并发症比较

两组患者术后有不同程度痰中带血；C-TBLB组1例患者少量气胸、Lung-pro 组2例患者少量气胸，1例中等量气胸，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较（）Tab.1 Comparison of the general condition between two groups （）

表1 两组患者一般情况比较（）Tab.1 Comparison of the general condition between two groups （）

表2 不同活检方式诊断率比较［n（%）］Tab.2 Comparison of diagnostic rate between different biopsy ways［n（%）］

3 讨论

支气管镜检查是目前呼吸系统常用的诊断和治疗各种气道和肺部疾病的重要工具，由于肺部的特殊解剖特点，支气管分支数量多且杂乱，从单纯的二维胸部CT 阅读来进行三维支气管亚段定位是十分困难的[7]，对于周围型肺结节，传统侵入性活检普遍存在因定位困难导致诊断率不高[8]。相关文献报道[9]，导航技术支气管镜技术对周围型肺结节诊断率为46%～100%，跟病灶大小密切相关，即病灶直径越大则诊断率就越高。也有报道，直径小于2 cm 的周围型病变，传统支气管镜活检的诊断率仅为34%[10-11]。由于传统支气管镜活检很大程度上取决于操作者经验，特别是对于外周型肺结节，若仅靠CT 为引，很难准确的将支气管镜及活检钳送至目标病灶[12]。而Lung-pro 系统操作前对行进路径导航规划、操作中实时引导，能够准确的找到靶病灶经行活检，提高了活检成功率。Kho Sze Shyang 及Tamiya[13-14]的研究也表明，对于周围型肺结节，Lung-pro 的诊断率高于传统的支气管镜检查。而在我们本研究中Lung-Po 结合ROSE 在肺外周孤立结节中的应用结果同样提示：C-TBLB 对周围型肺结节的诊断率为25.0%（14/56），Lung-pro 组为76.8%（43/56）；Lung-pro结合ROSE 技术对肺周围型结节的诊断率显著提升。C-TBLB 组活检病理与术后病理符合率为：34.6% （9/26）；Lung-pro 组为：84.6% （33/39），两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。研究结果提示：通过术前联合Lung-pro 与ROSE 技术对肺外周型孤立结节的下一步治疗方案的制定有重要意义，也可使部分良性结节患者避免手术创伤及过度治疗。Lung-Pro 技术气胸发生率与传统支气管镜检查气胸发生率相同，其他并发症及注意事项与传统支气管镜发生率相同。值得注意的是，在研究对象的选择上，Herth 等[15]的研究共有2例患者出现气胸，分析发现其病灶距离胸膜2～9 mm。这说明了病灶距离胸膜太近（＜10 mm），穿刺后容易导致气胸，故我们在操作前应该综合评估患者肺部病灶位置，严格选择研究对象，从而降低手术风险。本研究中两组患者术后有不同程度痰中带血，均无咯血症状经对症治疗后改善；C-TBLB 组1例患者少量气胸（肺压缩＜30%）、Lung-pro 组2例患者少量气胸，1例中等量气胸，差异无统计学意义（P＞0.05）。

支气管镜活检结合ROSE 在肺部肿瘤的诊断中的安全性与有效性已得到大量的研究证实[16-17]，并已推广运用于临床。关于ROSE 是否能增加介入取材阳性率，目前尚存争议[18]，本研究中Lung-pro导航支气管镜活检取材阳性率高于传统支气管镜活检，证实Lung-pro 导航系统辅助经支气管活检取材存在优势。另外，对于与气道不相通周围型肺结节，Lung-Pro 全肺导航系统可以运用支气管镜经肺实质结节取样术（BTPNA），不依赖于支气管到达病灶，在虚拟支气管镜导航路径引导下，在系统显示的无血管支气管壁穿刺点穿刺，穿刺后行球囊扩张，再植入鞘管建立直接隧道，联合X 线C 臂定位对病灶进行定位、穿刺活检[19]。Lung-pro 导航技术不但在早期肺癌诊断，还在肺癌的精准治疗上有广阔的运用前景。通过导航技术，精确定位病灶后，可进一步对病灶进行标记，以便外科医生术中快速确定肿物的位置及精准切除的范围；或结合射频消融的技术，在导航系统的引导下，直接对病灶进行消融治疗。笔者已经开展了经Lung-pro 导航技术的肺肿物内镜下切除术，但目前病例数较少，相关疗效有待进一步评估。

综上所述，Lung-pro 导航支气管镜技术联合ROSE 应用于肺周围型肺结节诊断中、诊断率，术后病理符合率与单次穿刺成功率高，操作时间及并发症可控，值得临床推广。