电子化出院随访系统在癌痛患者随访管理中的应用与效果评价*

□杨军波 YANG Jun-bo 陆萍 LU Ping 王启玉 WANG Qi-yu 徐虹 XU Hong*

研究显示，约有1/3的癌症患者遭受着中重度疼痛，在癌症晚期阶段约有64%～75%的患者伴随疼痛症状[1]，不仅严重影响患者生活质量，更易使患者丧失生活的信心与勇气。目前，癌痛患者住院期间通过正确评估、实施镇痛、观察记录、健康教育等规范化治疗护理后，大部分患者的疼痛能够得到控制，患者的生活质量得以提高[2]。然而，癌痛患者病程长，患者出院后的癌痛治疗和护理受不同因素影响难以延续，缺乏专业的建议指导可能会引起癌痛加重和病情反复。因此，规范且延续的癌痛随访管理对于减轻癌症患者的痛苦，改善其生命质量十分必要。

目前，关于癌痛随访的相关研究仅见常规随访，如电话随访、门诊随访甚至上门随访，这些随访方法存在流程不规范、内容不统一、易受人力及物力等客观因素限制等方面的问题，往往造成随访流于形式，不仅难以提高患者随访满意度，更可能因未能及时了解患者病情变化而耽误治疗。近年来，随着电子信息化的普及，移动护理和电子护理系统运用已非常普遍，但将电子信息手段运用于随访延续性护理尚不多见。笔者所在医院于2016年初启动创建癌痛规范化治疗示范医院，2018年3月应用电子化出院随访系统结合电话随访的方式对出院癌痛患者进行针对性的随访服务，取得了良好的效果。

资料与方法

1.一般资料

1.1 患者资料。研究采用历史对照研究，选取2017年9月—2018年9月出院的癌症患者为研究对象。纳入标准：(1)经病理学诊断确诊为恶性肿瘤；(2)数字分级法(NRS量表)疼痛评分＞3分的中、重度癌症疼痛；(3)目前正在服用阿片类止痛药；(4)预计存活2个月以上。排除标准：(1)有严重认知功能障碍；(2)合并有除癌痛以外的严重疼痛；(3)住院期间家属要求医护人员采取各种措施，隐瞒患者病情行保护性医疗的患者[3]。符合上述纳入排除标准的患者共282例，将2017年9月—2018年2月135例出院仅采用电话随访的患者作为对照组，2018年3月—9月出院的147例癌痛患者作为试验组，在常规电话随访的基础上应用电子出院随访系统。随访中共有40例患者失访，其中对照组失访17例，试验组失访23例，最终完成研究的对照组为118例，试验组为124例。对照组男性67例，女性51例；年龄29～75岁，平均年龄59.78±2.04岁；文化程度：小学25例，初中47例，高中31例，大学15例；肿瘤类型：胃癌31例，肺癌28例，乳腺癌15例，肝癌18例，肠癌22例，其他癌症4例；病理TNM分期：Ⅲ期69例，Ⅳ期49例。试验组男性78例，女性46例；年龄32～77岁，平均年龄60.18±1.35岁；文化程度：小学31例，初中52例，高中28例，大学13例；肿瘤类型：胃癌35例，肺癌26例，乳腺癌13例，肝癌26例，肠癌19例，其他癌症5例；病理TNM分期：Ⅲ期65例，Ⅳ期59例。两组患者在年龄、性别、文化程度、肿瘤类型、病理分期等方面差异无统计学意义(p＞0.05)。

1.2 随访护士资料。健康教育的质量和效果与护士的教育经验和方法有着直接关系。本研究选择科室疼痛护士作为主要随访负责者，本院疼痛护士共48名，其中副主任护士2名，主管护师27名，护师19名；本科43名，大专5名。我院疼痛委员会对科室疼痛护士的沟通能力、疼痛知识、语言表达能力等进行相关培训，使所有疼痛护士具有扎实的肿瘤科专业知识和癌痛护理知识，并具有较高的业务素质和较强的语言表达能力，以保证出院随访的质量。使用电子化出院随访系统前后，48名随访护士未发生人事变动。

2.方法

2.1 对照组患者采用常规电话随访。具体方法如下：(1)随访时间：患者出院后1、2、4、8周，日间工作时间，避开午休和用餐时间，每次随访30分钟以上。(2)随访内容：是否继续服药，服药时间，服药途径，疼痛部位、性质、程度情况，爆发痛状况和处理，止痛药不良反应，获取麻药的途径，听取患者对疼痛的主诉和要求及对镇痛效果的满意度，患者心理情况和家庭支持情况。

2.2 试验组患者采用电子化出院随访系统结合电话进行随访。具体方法如下：(1)随访时间：患者出院后1、2、4、8周，选取随诊日(根据随访护士工作时间±1天)的上午8∶00—10∶00、下午 15∶00—17∶00、晚上 18∶30—20∶30 时间段进行随访，每次30分钟以上。癌痛患者的个性化信息在电子出院随访系统随访单中自动从病历中导入，生成随访条目及随访时间。(2)随访内容：是否继续服药、服药时间、服药途径，疼痛部位、性质、程度情况，爆发痛状况和处理，止痛药不良反应，获取麻药的途径，听取患者对疼痛的主诉和要求及对镇痛效果的满意度，患者心理情况和家庭支持情况等。(3)相关延续护理指导。随访护士对出现焦虑抑郁情绪的患者进行心理疏导，鼓励条件允许的患者外出与人沟通，通过参与社会活动和增加社会认可度等缓解压力；指导患者注意休息，摄入富含营养易消化食物，多饮开水和多吃水果蔬菜类食物，必要时服用蜂蜜水等以促进排便；适当活动；耐心解答患者提出的问题，做好疼痛治疗误区的解释，消除患者对止痛药认识的误区；告知患者来院复诊的时机，如需配止痛药、出现新部位的疼痛、疼痛评分≥4分、出现严重不良反应(恶心呕吐、不能进食、便秘)，24小时爆发痛3次等；最后征求患者对随访护理满意度的评价并告知科室电话，让患者有需要随时进行相关咨询，结束时感谢患者对随访工作的配合。

3.评价指标

3.1 癌症患者疼痛控制程度及对癌痛控制效果的满意度。癌症患者疼痛控制程度由患者根据疼痛缓解的4级法[4]进行评价，包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效。疼痛控制效果满意度采用护理部自制的满意度评分表评定，分为满意、一般、不满意三个等级，疼痛完全缓解和部分缓解为满意；轻度缓解为一般；无效为不满意，满意度为满意人数占总人数的百分比。

3.2 健康教育有效率。患者健康教育内容主要包括正确表达疼痛评分、掌握服药方法、知晓药物不良反应预防和处理、知晓获取麻药的途径4个方面。其中疼痛评分采用VAS评分法对患者出院随访时的疼痛程度进行评分，共10分，分数越高疼痛程度越严重，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。参照美国2000年护理评价标准和分类系统[5]，对患者健康教育实际效果进行以下等级测量：A患者未获取有效的健康教育知识：B患者仅部分获取健康教育知识；C患者获取了所需求的知识；D患者树立健康教育信念；E患者养成健康行为。本研究中，健康教育有效为同时符合CDE三项，仅满足AB项，则界定为健康教育无效。患者健康教育有效率等于健康教育有效人数占总人数的百分比。

3.3 护士随访工作效率。统计患者随访资料正确性、随访内容全面性和漏随访患者人数占患者总人数的百分比，以及调阅患者随访资料和随访工作所耗费的时间。随访资料的正确性：随访单上记录的患者随访电话、经管医生、诊断、患者出院时药物医嘱、随访时间等资料完整全面。随访资料内容全面性：对患者的随访内容全面详细，包括患者心理、家庭支持情况、饮食、睡眠、活动、服药剂量和途径、爆发痛处理、药物不良反应预防、知晓获取麻药途径、做好相关护理健康教育等。患者漏随访：未予随访患者、随访周期中断患者、电话号码无误的情况下连续3次电话关机或无法接通。

3.4 患者及护士对随访工作的满意度。(1)患者对随访工作的满意度。随访结束后，随访护士向患者发放并回收调查问卷，内容包括：随访时间合理性、随访护士态度、随访内容完整性、语言通俗性、指导有效性五个方面。(2)护士对随访工作的满意度。课题组研究人员于2018年2月和2018年9月向随访护士发放问卷，内容包括：调阅随访患者资料快速性、内容针对性、随访及时性、记录完整性、健康教育有效性、随访工作方便性、护理工作延续性、实际操作性等。每题设非常满意、比较满意、一般及不满意四个选项，满意度=(非常满意+比较满意)人数/总人数×100%，所有问卷回收至课题研究组，有效问卷回收率均为100%。

4.统计学方法。数据采用SPSS19.0软件进行统计处理，符合正态分布的计量资料用(均值±标准差)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用两配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料以率或百分比表示，组间比较采用秩和检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.患者疼痛控制程度和疼痛控制效果满意度比较。使用电子化出院随访系统后，试验组患者疼痛缓解程度及对疼痛控制效果的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)。见表1和表2。

2.两组患者健康教育有效率比较。参照美国2000年护理评价标准和分类系统，对患者健康教育实际效果进行评价。使用电子化出院随访系统的试验组患者能正确表达疼痛评分的占比为66.94% (83/124)，知晓药物不良反应预防和处理的占比为68.55% (85/124)，明显优于采用常规电话随访的对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，而两组患者在掌握服药方法和知晓麻药获取途径方面差异无统计学意义(p＞0.05)，见表3。

表1 患者疼痛缓解情况

表2 患者对癌痛控制效果的满意度 [n(%)]

表3 患者健康教育有效率[n(%)]

3.使用电子化出院随访系统前后护士随访工作效率比较。使用电子化出院随访系统后，护士调阅随访资料和随访患者的时间均缩短，工作效率提高，且随访资料采集的正确性和随访内容的全面性、患者漏随访人数均优于使用前，差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表 4。

表4 使用电子化出院随访系统前后护士随访工作效率 [n(%)]

2.4 患者和护士对随访工作满意度比较。使用电子出院随访系统的试验组患者对癌痛随访工作的满意度明显高于常规电话随访的对照组，两组差异有统计学意义(χ2=18.309，p＜0.001)，见表5。使用电子出院随访系统后护士对癌痛随访工作满意度明显优于使用前，差异有统计学意义(χ2=14.279，p＜0.001)，见表6。

表5 患者对癌痛随访工作满意度 [n(%)]

表6 护士对癌痛随访工作满意度[n(%)]

讨论

近年来癌症的发病率呈明显上升趋势，疼痛是晚期癌症患者最常见、最难忍受的症状之一，不仅给患者身体上带来巨大的伤害，还对患者及家属造成精神上的压力。有学者指出，通过有效的癌痛管理，90%癌症患者的疼痛可以得到控制[6]。本研究显示，采用常规电话随访方式的对照组患者对癌症疼痛缓解和控制效果的满意程度明显低于使用电子化出院随访系统的试验组患者(46.61% vs 67.74%，p＜0.05)，提示电子化出院随访系统的应用能提高癌痛的控制效果，见表1、表2。癌痛患者出院后，不仅要对多重癌症伴随症状如疼痛、乏力、发热等自我管理，而且面临治疗信息来源中断、疾病复发等问题，表3显示，试验组患者在正确表达疼痛评分和药物不良反应预防处理方面明显优于对照组(p＜0.05)。表4结果显示，使用电子化随访系统后能减少护士调阅随访资料(1.17±0.23 vs 2.12±0.35)和随访工作开展的时间(9.78±0.37 vs 11.23±0.45)，在随访资料采集的正确性(86.29% vs 79.66%)、随访内容全面性(89.52% vs 72.88%)、患者漏随访人数(7.29% vs 22.88%)等方面均明显优于使用电子化随访系统前，说明随着电子化随访系统的应用，随访护士对患者采取针对性用药指导，促使癌痛患者出院后延续服药，可减少随访时间，提高护士工作效率。同时，该系统为患者提供系统、连续、综合的护理服务，提高了癌痛患者对癌性疼痛的认知和自我管理能力，使其更好地配合临床镇痛治疗方案，提高了疼痛控制的治疗效果。电子化随访系统的应用，有助于护理人员及时了解患者病情变化，给予针对性的诊疗意见和健康教育，有效缓解癌症患者的疼痛，同时在一定程度上节约了患者和护理人员的时间，提高随访工作的效率，使得患者和护理人员对随访工作的满意度较常规电话随访明显提高[7]，见表5、表6。

出院随访系统是将临床护理服务延伸至出院后对患者的一种开放式护理，将医院整体护理在时间和空间上加以延伸，成为一个连续追踪的过程[8]。癌症患者出院后需要临床医务人员的共同配合和重视才能有效地控制癌痛，提高患者生命质量[9]。传统电话随访方式方法虽然简单易行，但也单一粗糙，医护患之间难以及时有效沟通，导致癌症患者用药依从性降低，癌痛控制效果不佳；纸质版的患者信息手工书写造成错误率高，随访单内容简单，护理指导内容单一，不能使患者对癌痛知识充分了解，造成患者盲目回院，在一定程度上增加了癌痛患者的家庭经济负担。电子化出院随访方式能弥补医护患之间信息沟通不及时的缺点，同时能准确获得患者信息和详细的病情记录，利于随访护士准确的进行个体化随访，避免提问的随意性，提高随访工作效率并及时解决患者癌痛相关困惑，减轻了癌痛程度，建立了战胜疾病的信心，进而提高了癌痛患者生活质量[10]。

综上所述，电子化出院随访系统的应用能提高患者对癌痛控制满意度和护士工作效率，使患者进一步掌握、巩固癌痛护理知识，减少止痛药不良反应，使随访管理工作更加清晰有条理。