不同手术入路对前交通动脉瘤患者疗效对比研究

张 坤，成文平，任瑞明，申彦杰，程东亮，楚鹏飞

安阳市第六人民医院·安阳市口腔医院，河南 安阳 455000

前交通动脉瘤为最常见的颅内动脉瘤之一（约占30%），因其位于深处且指向多变、周围解剖及穿支动脉复杂，增加了手术暴露前交通动脉瘤的难度［1-2］。同时因血流的冲击导致动脉瘤指向多样，进一步增加了该部位动脉瘤手术的难度。随着影像学技术的发展及解剖研究的深入，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗已从最初的挽救患者生命向减少并发症、恢复认知功能、提高生活质量方向发展［3］。前交通动脉瘤的常用入路有翼点入路、经纵裂入路、经眉锁孔入路等，各种入路各有利弊，对于不同入路选择的关键在于缩短操作距离、扩大观察角度及减少脑卒中的牵拉［4］。目前对于前交通动脉瘤手术方式对比方面的研究不多，本研究旨在通过对比不同手术入路对前交通动脉瘤患者的疗效，以期为此类患者手术方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2016年6月—2018年9月间在安阳市第六人民医院接受治疗的84例急性期破裂前交通动脉动脉瘤患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者均经数字减影血管造影检查确诊，且仅有颅内前交通动脉一处动脉瘤；（2）发病后3 d急性期内手术的非复发动脉瘤患者；（3）动脉瘤直径在15 mm及以下，Hunt-HessⅠ～Ⅲ级；（4）患者或其家属已知情同意。排除标准：（1）并发脑积液的患者；（2）大面积脑梗死坏死的患者；（3）合并恶性肿瘤的患者；（4）无显微外科手术指征者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组各42例。其中A组男22例，女20例；年龄53～69岁，平均年龄（62.07±6.21）岁；GCS评分12～15分，平均（13.28±1.08）分；术前Hunt-Hess分级Ⅰ级28例，Ⅱ级14例；合并高血压9例，糖尿病12例。B组男26例，女16例；年龄52～67岁，平均年龄（61.83±6.15）岁；GCS评分13～15分，平均（13.55±1.52）分；术前Hunt-Hess分级Ⅰ级25例，Ⅱ级17例；合并高血压7例，糖尿病10例。两组性别、年龄、GCS评分、合并症等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者由同一组医护人员进行手术，A组行常规经翼点入路前交通动脉瘤夹闭术，经翼点入路开颅后于外侧裂静脉额叶打开外侧裂池，释放部分脑脊液以降低颅内压，牵开额叶沿蝶骨嵴向中线分离至前创突，根据动脉瘤位置解剖劲动脉池、终板池、脚间池及视交叉池，使载瘤动脉充分暴露后解剖瘤颈，明确其解剖关系后夹闭。B组行眉弓锁孔入路前交通动脉瘤夹闭术，患者仰卧，头微向后仰，自眉毛上缘眉迹内从眶上孔外侧作一长约4 cm的弧形切口，于额角外磨一小骨孔打开眉弓上骨瓣，剪开硬膜后打开额叶底部、侧裂蛛网膜以暴露前交通动脉，充分暴露载瘤动脉后远近端，分离动脉瘤，自基部夹闭。

1.3 评价指标

对比两组患者预后情况、神经功能、日常生活能力及术后并发症。（1）预后情况：术后6个月参照Glasgow量表［5］对治疗后临床疗效进行评价，具体标准如下：恢复良好：存在轻度缺陷但仍可正常生活；轻度残疾：生活可自理，工作时需要在保护状态下进行；中度残疾：意识清醒，但日常生活无法自理需要照顾；植物生存：仅有最小反应，睡眠/清醒周期可睁眼；死亡。对比两组患者恢复良好率；（2）神经功能在术前及术后1个月采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行测评，该表包括15个项目，总表得分42分，得分越低患者状态越好；（3）日常生活活动能力术前及术后6个月采用功能独立性测试（FIM）［6］进行测评，共包括6个方面18个项目，每个项目最高7分，总表得分18～126分，得分越高日常生活活动能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比效采用t检验，均以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后情况对比

治疗后B组恢复良好率为80.95%，明显高于A组的59.52%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者预后情况对比 例（%）

2.2 两组患者神经功能及日常生活能力对比

治疗后两组患者NIHSS得分均明显下降，但B组下降更明显，治疗后两组FIM均明显上升，但B组升高幅度更大（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况对比

治疗后B组并发症总发生率为7.14%，与A组的14.28%差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者神经功能及日常生活能力对比（±s） 分

表2 两组患者神经功能及日常生活能力对比（±s） 分

组别A组(n=42)时间治疗前治疗好tP B组治疗前治疗好(n=42)tP治疗前组间对比t/P治疗后组间对比t/P NIHSS 35.08±5.17 20.13±4.28 14.435 0.000 34.75±5.04 13.25±2.08 25.555 0.000 0.296/0.768 9.370/0.000 FIM 47.09±3.85 74.03±5.44-26.197 0.000 46.38±4.02 89.36±6.18-37.782 0.000 0.827/0.411-12.067/0.000

表3 两组患者并发症发生情况对比 例（%）

3 讨论

本研究结果显示：B组患者恢复良好率明显高于A组，可能原因为经典翼点入路通过磨除蝶骨嵴、解剖外侧裂与各基底脑池后形成的锥型空间进入对颅前窝、鞍区、脚间池等进行暴露的手术方式，手术范围大对脑组织有一定的牵拉。而眶上眉弓锁入路则是以“门镜效应”原理经微骨孔入路进入，与翼点入路相比其径线与纵裂夹角更小，可将术野前移而更好地利用纵裂，减少直回切除，减少误病区的暴露以减少对脑组织的损伤，改善患者的预后［7］。进一步对神经功能、日常生活能力及并发症发生情况对比结果显示，治疗后两组患者NIHSS得分均明显下降，B组下降更明显；治疗后两组FIM均明显上升，B组上升幅度更大。眉弓锁孔入路与翼点入路相比，翼点入路手术操作较为复杂，手术创伤大、时间长，同时操作过程中还可能伤及面神经颞支而导致颞肌萎缩，另外在术中脑组织暴露面积较大增加了损伤的风险，同时也不利于美观。再者翼点入路对于向上、向后的动脉瘤难以直接显露，操作时需要牵拉额叶会将部分直回切除以获得良好的暴露，对额叶直回的切除可能对患者的肢体活动、感觉等造成一定损害而影响患者神经功能及术后日常活动能力造成损害。虽然眉弓锁孔入路相对于翼点入路有众多的优点，但并不是所有患者均适用于该入路，目前临床上对于眉弓锁孔入路适应症的要求尚未统一，笔者根据自身临床实践认为，患者的选择应根据Hunt-Hess分级与瘤体形态、大小，对于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级，DSA检查提示瘤体不大、形态规则，瘤体指向向前、向下或向上者可选择该入路，对于Hunt-Hess分级较高者需经术前脑室引流以便于瘤体的暴露。

综上所述，眉弓锁孔入路前交通动脉瘤夹闭术与经翼点入路相比可明显提高患者预后良好率，改善神经功能、提高日常活动能力，且不提高并发症发生率。