急性脑卒中外周血白细胞 C反应蛋白的变化与短期预后的关系

胡 萍 崔妙玲 蒋 云

1)桂林医学院附属医院，广西 桂林 541300 2)广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530000

脑卒中(cerebral stroke)是因脑部血管破裂或阻塞导致大脑缺血缺氧而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病，包括出血性脑卒中及缺血性脑卒中[1]，并逐步成为临床上的常见病和多发病。脑卒中患者因脑组织的缺血缺氧、脑水肿等原因存在不同程度的神经功能缺损，急性期后常伴随有一定的认知、感觉、运动或社会适应上的功能障碍，是影响生活质量较强的影响因子，是我国居民第一位死因及单病种致残率最高的疾病[2]，也是影响全球伤残、调整寿命年(disability adjusted life year，DALY)第3位的原因[3]。

随着经济的发展，生活方式的改变，多种危险因素已被证实与脑卒中的发生发展及预后有关。研究证实，通过对危险因素的控制，能有效降低发病率及改善预后。炎症与脑卒中发生发展的关系及对神经功能的损害已普遍被学者们认知，并发现通过控制炎症相关因子能有效改善预后。本研究主要探讨外周血白细胞及C反应蛋白水平与急性脑卒中患者短期预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2018-08-01—2018-11-30广西医科大学第一附属医院收治的首次诊断为急性脑卒中患者200例，男144例，女56例；缺血性脑卒中患者131例，出血性脑卒中患者69例；年龄21～87岁，平均60.47岁，其中50～79岁患者占19.5%；既往有高血压史89例，糖尿病史65例，冠心病史47例。所有入选者均签署知情同意书。纳入标准：(1)第一诊断为脑卒中；(2)首次诊断为脑卒中；(3)所有患者均遵照2016年中国脑血管病诊治指南及共识给予治疗；(4)年龄≥18岁。

1.2方法采用统一问卷调查表对患者进行资料收集和录入，主要包括人口学资料、吸烟、饮酒、既往病史及现病史；结局指标采用改良Rankin量表(mRS)对患者发病30 d的临床结局进行评价。0～2分评为预后良好，3～6分评为预后不良。不良预后定义为生活依赖(mRS 3～5分)或死亡(mRS 6分)。调查人员均经统一培训且考核合格，调查工作均按统一操作指南进行。血液检查：采取入院24 h内的外周静脉血进行检测，包括白细胞、红细胞分布宽度、纤维蛋白原、INR、血糖、糖化血红蛋白、白蛋白、同型半胱氨酸、C反应蛋白、尿酸、尿素氮。

1.3统计学分析使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，2组数据单因素分析采用非参数检验，以中位数(四分位数)表示，P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用Logistic逐步向前法排除其他因素影响，确定影响短期预后的临床危险因素。

2 结果

2.1预后与分组200例患者中短期预后良好110例，短期预后不良90例，其中死亡3例。

2.2单因素分析结果经单因素分析筛选出6个危险因素：年龄、白细胞计数、纤维蛋白原、INR、血糖、C反应蛋白，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。预后不良组患者年龄、白细胞计数、纤维蛋白原、INR、血糖、C反应蛋白各变量值均高于预后良好组。随着年龄的增长，预后不良率也在不断增加，其中预后不良率最高年龄段是70～79岁，预后不良率为68.6%；而年龄越小，预后不良率越低。白细胞计数≥10×109/L69例，其中mRS≥3分53例，预后不良率为76.8%，且mRS≥5分45例。C反应蛋白≥10 g/L91例，其中mRS≥3分69例，预后不良率为75.8%，且mRS≥5分56例。而红细胞分布宽度、糖化血红蛋白、白蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、尿素氮6个危险因素2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果Table 1 Results of univariate analysis

2.3多因素Logistic回归分析将单因素分析结果筛选出的6个危险因素进行多因素Logistic回归分析，采用逐步向前法进一步筛选变量。最后在排除其他混杂因素的影响后，筛选出3个危险因素与急性脑卒中患者短期预后独立相关，分别为年龄、白细胞计数、C反应蛋白水平(P<0.05)。见表2。

表2 2多因素Logistic回归分析结果Table 2 Results of multivariate Logistic regression analysis

3 讨论

脑卒中是常见的急危重症,患病率高、病死率高、致残率高,是我国居民第一死亡原因。多种危险因素与脑卒中的发生发展及预后有关，且通过控制脑卒中的危险因素，可改善预后。

动脉粥样硬化是一种慢性炎性过程，慢性炎症可影响动脉粥样硬化斑块的形成、增长和稳定性，贯穿其发生与发展[4-5]，而斑块的不稳定性又是各种心脑血管病的主要病理基础[6]。因此，炎症与脑卒中的发展与预后有着密不可分的关系。

白细胞及C反应蛋白直接参与炎症反应。国内外研究发现，白细胞与脑卒中病情严重程度及预后关系密切,入院时白细胞升高是卒中严重程度、出院时残疾程度、30 d病死率的独立预测因子[7-9]。在预后不良患者中，首日白细胞增多的情况更为普遍，且入院时白细胞增多患者的死亡风险是白细胞正常的患者，是其死亡风险的2.491倍[10]。本研究中入院时血白细胞计数是急性脑卒中患者短期预后不良的独立危险因素。且随着白细胞计数的增高，短期预后不良率随之升高，与相关研究结果一致[11-12]。主要与脑卒中发生后释放的促炎信号对神经元细胞损伤和创伤愈合具有重要的调节作用、同时浸润的白细胞释放炎症介质到病变部位、加重脑损伤有关[13]。

C反应蛋白被认为是动脉粥样硬化发生发展中最具敏感性的检测指标，可能会促进慢性微血管结构异常的发展[4、14]。研究发现，急性脑卒中病变血管局部的CRP浓度明显高于血浆中的浓度，动脉粥样硬化病灶中有大量的CRP配体可以介导CRP的摄取，CRP贯穿整个病变过程,通过加重和放大局部炎症反应，在斑块水平上直接引起血管组织损伤，增加了脑卒中发生的可能性，是急性脑卒中发生发展的活性介导剂[15-16]。随着卒中的发生，CRP水平明显增高，CRP水平持续未恢复者再次发生卒中的概率增高；与出院时短期预后及神经功能恢复情况呈负相关,可以预测首次卒中患者的病死率；与卒中后谵妄的发生有关，有助于早期谵妄的诊断[17-19]。本研究中预后不良组患者入院时的CRP水平明显偏高，且CRP水平随着发病30 d后mRS评分分值的增加而增高，与相关研究结果一致[20]。其机制可能与CRP参与炎症反应及血栓形成，以及脑出血后周围组织的炎性反应可加剧出血后脑损伤[21]有关。

炎症不仅加剧急性脑卒中继发性脑损伤，也阻碍卒中后神经功能恢复。本研究中急性脑卒中患者入院时白细胞和C反应蛋白水平明显升高。且不论何种类型的卒中，预后不良组白细胞及C反应蛋白均明显高于预后良好组，说明入院时白细胞计数及C反应蛋白水平与急性脑卒中短期预后相关，在临床治疗中可将其作为评估病情、判断预后的重要参考指标。