口腔操联合一口量摄食训练应用于脑卒中后吞咽困难患者摄食管理的随机对照试验

郑雅彬，万琼红，赵惠芬

福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000

全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study）显示，脑卒中是严重危害全球健康的重大慢性非传染性疾病[1]。中国人群总体脑卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，是成人致死、致残的首位病因[2]。国内外研究报道，50%～67%的脑卒中患者有吞咽困难，严重影响进食安全、功能康复和生活质量[3-5]。近年来，摄食管理已成为脑卒中后吞咽困难的常用康复护理方式之一[6]。本研究将口腔操联合一口量训练应用于脑卒中后吞咽困难患者的摄食管理，在传统摄食管理的基础上，注重摄食前吞咽器官的功能性准备，为患者提供了更为全面的摄食管理策略，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准[7]

（1）符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或计算机体层成像（computed tomography，CT）确诊；（2）神志清晰，生命体征平稳，CT检查显示无肺部感染征象；（3）洼田饮水试验评定吞咽障碍分级≥Ⅱ级；（4）认知功能正常，能够理解指令；（5）患者自愿参与研究，获得患者的知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准[7]

（1）意识障碍，不能配合和理解指令；（2）合并其他器官的严重疾病；（3）患有口咽疾病。

1.2 研究对象与随机分组

2019年2月—12月福建医科大学附属第二医院神经内科收治的符合病例选择标准的脑卒中后吞咽困难患者70例，按照随机数字表法分入研究组与对照组（每组各35例）。2组患者的性别、年龄、文化程度和脑卒中类型的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 研究组与对照组一般临床特征的比较

1.3 治疗方法

1.3.1 吞咽困难常规护理

2组患者均接受吞咽困难常规护理。（1）根据患者的病情给予相应的药物治疗。（2）洼田饮水试验分级为Ⅱ～Ⅲ级，可以经口进食半流质或软食；洼田饮水试验分级为Ⅳ～Ⅴ级，可以经鼻饲管进食流质饮食。（3）按神经内科护理常规给予相应的饮食健康教育和鼻饲管护理，包括口腔护理2次/d，定期检查鼻饲管长度并且妥善固定，同时注意置管日期，此外每日观察胃内容物的颜色和性质以及是否发生胃潴留。

1.3.2 口腔操联合一口量训练

研究组在接受吞咽困难常规护理的基础上，同时接受口腔操联合一口量训练。口腔操训练步骤及方法[8-10]见表2，一口量训练内容及方法[11-13]见表3。

1.4 疗效评价指标[14]

2组患者均于治疗前以及治疗2周后接受洼田饮水试验进行吞咽功能评级，同时记录治疗前以及治疗2周后的流涎和误吸情况。

1.4.1 洼田饮水试验[14]吞咽功能评级

患者取端坐位，将30 mL温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时有无呛咳以及饮水次数和时间，分为5级：Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳；Ⅱ级，需要超过2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑或呛咳；Ⅲ级，只需一次吞咽动作即可将水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳；Ⅳ级，需要超过2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳；Ⅴ级，吞咽过程中不断咳嗽，很难将30 mL水完全饮完。洼田饮水试验Ⅰ级判定为阴性，可以认为不存在吞咽障碍；洼田饮水试验Ⅱ～Ⅴ级判定为阳性，存在吞咽障碍。

1.4.2 吞咽障碍疗效评价标准[14]

（1）痊愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评级为Ⅰ级；（2）显效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评级提高2级；（3）好转：吞咽障碍改善，洼田饮水试验评级提高1级；（4）无效：吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评级无变化。吞咽障碍改善总有效率=（痊愈＋显效＋好转）/总病例数×100%。

1.4.3 流涎

根据教师流涎分级法（teacher drooling sizing，TSD）[15]：1级：不流涎；2级：少量或偶尔流涎；3级：不时地流涎；4级：经常流涎；5级：成线地流涎，胸前常常弄湿。TSD≥2级判定为流涎。

1.4.4 误吸

结合随意饮水计划[16]和吞糊试验[17]为患者制定安全的进食行为，随意进食同一规格的厚流质饮食，具体方法如下：在保证患者充分休息、情绪平稳、口腔清洁的前提下，嘱患者取坐位，自行随意进食，每口进食量由患者自行把控，总量为30 mL，在未发生误吸的前提下可分次进食完。采用容积-黏度吞咽功能测试（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）[18]的安全性指标，观察吞咽后音质有无改变、是否咳嗽、血氧饱和度是否下降3%，如果在进食过程中出现以上任意一种表现即判定为误吸阳性，终止进食。

表2 口腔操训练步骤及方法[8-10]

表3 一口量训练内容及方法[11-13]

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用表示，计数资料采用率表示。2独立样本均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。对于等级资料，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽功能的改善

2组患者治疗前的洼田饮水试验吞咽功能评级的差异无统计学意义（P＝0.687，表4），2组治疗2周后的洼田饮水试验吞咽功能评级均较治疗前显著改善（研究组P＜0.001，对照组P＝0.042，表4）。研究组治疗后洼田饮水试验吞咽功能评级改善优于对照组（P＝0.002，表4）

表4 2组治疗前后洼田饮水试验吞咽功能评级的变化

2.2 吞咽障碍改善有效率

研究组治疗后痊愈4例、显效3例、好转15例、无效13例，吞咽障碍改善总有效率为62.86%；对照组治疗后痊愈0例、显效0例、好转11例、无效24例，吞咽障碍改善总有效率为31.43%；2组吞咽障碍改善总有效率的差异有统计学意义（P＝0.012），见表5。

表5 2组治疗后吞咽障碍改善有效率

2.3 流涎和误吸

2组治疗前的流涎和误吸发生率差异均无统计学意义（P＝0.334，P＝0.203）；研究组治疗后流涎和误吸发生率均较治疗前显著降低（P＝0.027，P＝0.034），而对照组治疗后流涎和误吸发生率均较治疗前显著升高（P＝0.029，P＝0.016）；治疗后，研究组的流涎和误吸发生率均显著低于对照组（P＜0.001，P＝0.002），见表6。

表6 2组治疗前后流涎和误吸发生率的比较

3 讨论

3.1 口腔操可以改善脑卒中后吞咽困难

脑卒中患者由于运动神经元受损，因此对口腔和咽喉肌肉的控制力下降而无法安全地将食物或液体从口腔输送至胃内[19]。口腔操针对咀嚼肌、舌肌、唇、呼吸功能以及吞咽刺激等对吞咽肌群和神经进行全方面的刺激，一方面能够强化正常肌群的力量，另一方面，正常肌群在做功过程中，在一定程度上会带动受损肌群一起运动，从而对受损神经元进行反复刺激，进而促进受损神经元的恢复。KIM等[20]对脑卒中吞咽障碍患者进行吞咽器官训练，结果显示训练组的肌群力量明显高于对照组。李冰洁等[21]对脑卒中吞咽障碍患者进行口腔操训练，结果显示口腔操训练组患者的营养状况优于对照组。本研究结果显示，在吞咽障碍常规护理的基础上进行口腔操联合一口量训练能够显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的洼田饮水试验吞咽功能评级（P＜0.05），提示口腔操可以强化吞咽相关肌群力量，提高吞咽肌群的协调性，为经口进食提供必要的功能性准备。

3.2 口腔操联合一口量训练进一步改善吞咽功能

在口腔操的基础上，建立一口量训练体系，能够进一步完善摄食管理，改善吞咽功能。孙咏虹等[22]研究发现，仅增加力量训练不能完全诱导脑组织重塑，要取得更好的康复效果，必须配合技巧训练，通过向大脑不断地输入刺激信号，促使相关运动神经元和病变神经末梢形成新的传导通路，重新建立起运动反射弧。由于在进食过程中，食物团的直接刺激可以形成条件反射，强化吞咽记忆，有效唤醒正常脑组织细胞参与代偿性神经反馈通路，同时也在一定程度上诱导受损脑组织重塑。唐起岚等[7]研究发现，摄食管理可以提高吞咽效果，促进吞咽功能改善。本研究将口腔操作为前期训练，在保证进食过程安全的前提下，通过一口量训练对食物性状、摄食量、摄食体位、摄食方式和摄食过程等进行多方面的有效干预，制定个体化的摄食管理，能够帮助脑卒中后吞咽困难患者掌握好每一口的进食量以及有效的吞咽方法，最大程度地发挥经口进食能力。本研究结果显示，研究组吞咽障碍改善总有效率显著优于对照组（62.86%vs31.43%，P＝0.012），提示口腔操联合一口量训练可以完善摄食管理，并且加强对运动神经元的刺激，促进中枢神经重组和修复，进一步改善吞咽功能。

3.3 口腔操联合一口量训练减少吸入性肺炎的发生

超过40%的脑卒中后吞咽困难患者会发生误吸，80%～90%的患者有不同程度的流涎症状，过多的流涎会引发口周炎，增加口腔内的细菌数量，增加误吸和吸入性肺炎的发生风险[23]。曾丽玉等[24]研究发现，口肌训练可以有效地减少流涎，促进吞咽康复。国外研究显示，早期进行口腔功能训练和摄食管理能够改善口腔条件，减少误吸，促进吞咽功能恢复[25-26]。本研究采用口腔操促使患者的口唇肌肉运动得到控制，强化口腔感觉刺激，使吞咽肌发生兴奋性收缩，继而促进唾液的吞咽，有效缓解流涎症状。误吸减少的机制一方面与口腔操包含呼吸肌训练有关，因为呼吸训练可以改善屏气时的声带闭锁功能，清除咽部残留食物，并且有利于排除痰液，防止发生吸入性肺炎[14]；另一方面，经一口量摄食管理后，患者能够把控进食量，在充分吞咽每一口食物后再吃下一口，不仅减少了食物渗漏，还尽可能排除了食物在会厌谷的滞留，降低误吸的发生。本研究结果显示，研究组的流涎发生率从51.43%降至25.71%，误吸发生率从40.00%降至14.29%，而对照组治疗前后的流涎和误吸发生率均未下降，由此证实口腔操联合一口量能够有效降低流涎发生率，并且在进食过程中降低误吸的发生风险，减少吸入性肺炎的发生，改善患者的生活质量。

3.4 局限性

本研究的局限在于：（1）本研究的样本量较小；（2）因为受到患者住院时长的限制，本研究仅进行了为期2周的干预，所以无法观察长期干预对疗效的影响。建议今后应扩大样本量，同时开展长期随访，进一步验证本研究的结果。

4 结论

口腔操联合一口量训练能够有效地促进摄食管理，实现个体化干预，从而改善患者的吞咽功能，尽早恢复经口进食，提高生活质量。该康复干预方法简单易行且安全经济，可以减轻患者的心理负担和经济负担，并且患者的参与度高，方便临床应用，既可以应用于脑卒中后吞咽困难患者的摄食管理，帮助患者改善吞咽症状，也可以作为患者出院后延续性护理的内容之一。