孤独症谱系障碍患儿早期康复治疗的疗效和预后

曾海辉，陈妙婷，肖运华，杨小琴，林丽萍，黄晓娜，王为春，陈 爽，梁莉斯

广州市越秀区儿童医院康复医学科，广东 广州 510115

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组以社会交流障碍、局限兴趣和刻板重复行为为主要特征的发育行为障碍[1]。全球不同地区报道的发病率并不一致，但总体上呈明显的升高趋势。美国加利福尼亚州报道的ASD患病率为1.2%[2]。

由于ASD的病因至今未明，因此缺乏有效的药物疗法。目前，康复治疗是ASD的主要干预手段，开始康复治疗时的年龄对疗效和预后的影响，已成为关注的焦点。本研究采用以社会功能为主线的综合干预模式结合针灸疗法治疗儿童ASD患者，观察早期开始康复治疗对康复疗效的影响[3-4]。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准

（1）符合国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）第10版ASD诊断标准；（2）入组时年龄为2～5岁；（3）康复治疗前，儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）评定为中度ASD；（4）患儿持续接受康复治疗6个月（样本1），或持续接受康复治疗≥2年直至入读小学（普通学校或特殊学校）（样本2）；（5）获得患儿父母的知情同意，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

ASD儿童患有可能影响疗效的疾病如癫痫和脑瘫等。

1.2 研究对象与分组

1.2.1 样本1

2017年5月—2018年1月在广州市越秀区儿童医院康复医学科持续接受康复治疗6个月的76例ASD患儿，根据开始康复治疗时的年龄分成早期康复组（≤3岁）和非早期康复组（＞3岁～≤5岁）。

1.2.2 样本2

2013年1月—2017年7月在广州市越秀区儿童医院康复医学科持续接受康复治疗≥2年的108例ASD患儿，根据开始康复治疗时的年龄分成早期康复组（≤3岁）和非早期康复组（＞3岁～≤5岁）。

1.3 康复治疗

所有患儿均接受以社会功能为主线的综合干预模式[3,5-6]结合针灸疗法的康复治疗，治疗时长为5 h/d，每周治疗5 d。

综合干预模式系根据ASD的社会功能发育所处阶段及层次，从多感官治疗、游戏认知治疗、感觉统合治疗、音乐认知治疗、语言认知治疗、口腔肌肉训练、应用行为分析（applied behavioral analysis，ABA）疗 法、结 构 化 教育——自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH）、听觉统合训练和社交技巧训练中选择相应的干预模式。此外，所有患儿均接受针灸治疗。

1.4 观察指标

（1）心理教育评估量表第3版（Psychoeducational Profile-Third Edition，PEP-3）能够提供ASD患儿发育技能阶段的相关资料，以及协助诊断及决定症状严重程度的资料。PEP-3最初是参照美国儿童发育设计的评估工具。本研究采用香港协康会的修订版PEP-3，观察PEP-3评分在认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表达、社交互动、非语言行为特征和语言行为特征的发育年龄或百分比级数。康复治疗后的发育年龄较治疗前提高＞6个月为显效，≥1～6个月为有效，＜1个月为无效；康复治疗后的百分比级数较治疗前提高＞15为显效，≥1～15为有效，＜1为无效。（2）CARS总评分：总评分减少＞5分为显效，减少≥1～5分为有效，减少＜1分为无效。（3）6岁（正常入学）或7岁（延迟1年入学）时入读普通学校或特殊学校的比例。

样本1于康复治疗前和康复治疗6个月后进行PEP-3和CARS评估。样本2于6岁（正常入学）或7岁（延迟1年入学）时评估入读普通学校或特殊学校的比例。

1.5 统计方法

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

样本1和样本2中，早期康复组与非早期康复组的基线人口统计学以及康复治疗前的CARS总评分的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 早期康复组与非早期康复组基线临床特征的比较

2.2 早期康复对康复疗效的影响

样本1中，早期康复组PEP-3模仿项目较非早期康复组明显进步，差异有统计学意义（P＝0.022，表2），其余项目包括认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、情感表达、社交互动、非语言行为特征和语言行为特征的差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）；早期康复组的CARS总评分也较非早期康复组显著进步（P＜0.05，表2）。

表2 样本1中早期康复组与非早期康复组康复疗效的比较

样本2中，早期康复组入读普通学校的比例显著高于非早期康复组（41.67%vs20.83%，P＜0.05，表3）。

表3 样本2中早期康复组与非早期康复组入学情况的比较

3 讨论

ASD的核心症状是社交障碍和行为问题[7]，其伴随症状包括语言障碍、智能发育不平衡和感知觉障碍等。尽管ASD的病因未明，但是归根结底是脑功能的异常。目前认为导致脑功能异常的原因及机制包括包括遗传因素[8]、神经结构和功能障碍[9-10]、生物化学因素[11]、免疫因素[12]、代谢异常[13-14]、心理行为因素[15]、执行功能障碍[16-17]、中枢统合功能不足[18]、镜像神经元功能障碍假说[19-21]和图像思维理论[22]等。

大脑如同一个“黑箱”[23]，要彻底认识大脑的运作机制，尚需时日。随着系统科学的发展，“黑箱”作为科学方法论的一个概念，指的是由于内部构造和机制尚不清楚，只能通过对外部功能和行为进行观测及试验来认识其性质的物质系统。“黑箱”理论就是通过考察“黑箱”输入和输出信息的动态过程，研究系统的功能和行为，从而推测和探求系统内部结构和运动规律的一种现代科学方法。作为功能医学的康复治疗和中医疗法是ASD的干预手段，也暗合“黑箱”理论的要义[24]。康复医学的理论认为，人体功能包括躯体功能、语言功能、心理认知功能和社会功能。虽然引发ASD的机制未明，但其最本质的核心表现就是社会功能障碍[5]。为此，本研究提出采用以社会功能为主线的综合干预模式对ASD进行干预。

本研究结果显示，根据社会功能发育所处阶段及层次选择合适的康复治疗项目，样本1中的ASD患儿在接受6个月的康复治疗后，PEP-3模仿项目和CARS总评分均较非早期康复组显著进步（P＜0.05）。由此表明在相同的持续治疗时间和频次的情况下，早期康复组患儿的模仿功能和康复疗效均有显著改善。研究认为，幼儿期缺乏社会关注能力被认为是ASD早期最突出的表现[25-26]，包括不看人、不模仿动作、不听指令以及叫名反应欠佳等。模仿能力与目光交流、动作学习、语言学习和身体语言等密切相关，对社会交流能力的发展具有深远的意义[3,26]。通过给予早期的康复治疗，使ASD患儿在幼儿期即能具备一定的社会关注能力，会对其日后各方面能力的提高发挥基础性的关键作用。

大脑可塑性理论[27-28]认为，在人类的早期阶段尤其是3岁之前，对受损大脑给予训练干预等刺激，能够促进大脑皮质出现更多的结构改变和功能重组。从宏观层面而言，因可塑性引发的大脑结构的改变包括脑质量的变化、皮质厚度的变化和不同脑区沟回面积的变化等[29-30]；从微观层面而言，可塑性可引发大脑结构的改变，包括树突长度的增加、树突棘密度的改变、神经元数量的改变以及大脑皮质新陈代谢的变化等[29]。功能重组则可能发生于分子层面、细胞层面、皮质地图层面以及神经网络层面等[30]。在分子层面和细胞层面，功能重组包括突触效能的改变和突触连接的改变等，在皮质地图层面，功能重组包括表征面积、表征区域、表征方位以及表征区域之间的联合或分离变化等；在神经网络层面，大脑的可塑性主要表现为系统水平的可塑性，即不同感觉通道之间跨通道的可塑性。

一般认为，ASD患儿的社会功能发展至社会参照期，表明其社会关注能力有了长足的进步，具备着伴随性、交互性的学习能力，即自主观察和学习能力。此时，患儿的各项能力不再可能出现倒退，行为问题也明显减少，已具备遵守基本规则的能力，安坐能力较好[31]，为入读普通学校提供了基本条件，也为其融入正常群体提供了条件。样本2的研究结果显示，早期康复组患儿入读普通学校或按社会功能发育进入社会参照期的比例为41.67%，而非早期康复组为20.83%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期康复治疗对ASD患儿的预后有远期影响，降低致残率。

综上所述，基于本研究的结果，建议妇幼保健机构、儿童医院或综合医院的儿童保健科、发育行为科和康复科等科室应积极开展ASD的早期康复治疗，而不只是局限于筛查、评估和诊断；医保部门也应为医疗机构开展此类服务提供必要的政策支持。本研究中，早期康复组从开始康复治疗至入读学校，一般均持续了3～5年，因此如果缺少足够的社会政策支持，是难以坚持治疗并取得应有疗效的。即使ASD患儿入读普通学校后，也仍会发生一些诸如行为、合群性、就业和婚姻等问题，值得引起关注。