超微血管成像技术对BI-RADS 4类乳腺微小肿瘤的诊断价值

贺烨， 陈卉， 张剑， 徐斌

(常州市第一人民医院 1. 超声科； 2. 肿瘤生物诊疗中心， 江苏 常州 213003)

乳腺癌作为女性发病第一的恶性肿瘤，居女性恶性肿瘤死亡原因的首位[1]，其预后与早期诊断密切相关，因此早期发现癌灶意义重大。乳腺微小癌平均直径小于1.0 cm，体积小，声像图上恶性特征不明显或者恶性征象表现不完全，因此这类肿块在乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类标准中常常被归为4类。乳腺癌为一种血管依赖性肿瘤，血流信息对乳腺癌诊断至关重要。超微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)技术是一种全新微血流灌注超声显像技术，能够显示微血管中的低速血流图像。SMI技术在无需对比剂的情况下，可高帧频、清晰地检测低血流速的微血管[2]。本研究旨在利用SMI技术对BI-RADS 4类微小肿块进行综合评价，以探讨SMI技术对乳腺微小癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2016年10月至2018年12月间在我院就诊的乳腺肿瘤患者85例，超声检出 87个病灶，分别测量长宽高三径，平均径≤1.0 cm且满足BI-RADS分类达到4类，均经病理诊断。患者年龄26～80岁，平均(50±11.3)岁；病灶最大径0.5～1.0 cm，平均(0.86±0.16)cm。患者检查前均未对肿块进行任何方式治疗。本研究经常州市第一人民医院伦理委员会批准(批准号：2017科第035号)。

1.2 方法

使用超声探测设备为Toshiba Aplio400，探头频率4～11 MHz。配有SMI软件。为减少不同观察者之间的误差，所有患者超声检查均由两名具有10年以上乳腺超声检查经验的超声医师完成。患者仰卧位，充分显露乳腺及腋窝，顺时针辐射状扫查，每一个肿块至少有两幅最大切面的垂直灰阶图像，在二维灰阶图像上测量肿块的大小，观察形态、边界、回声、纵横比，判断是否有钙化、毛刺、成角，并进行BI-RADS分类，依据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[3]，1～3类为疑似良性病灶，4～5类为疑似恶性病灶。使用SMI模式观察血流情况，调节取样框大小，使其包含肿瘤及周边1 cm范围，彩色滤波小于50 Hz，彩色血流速度小于5 cm/s，彩色增益调节到小血管刚好能被检测到，同时伪彩被抑制，寻找血流最丰富的切面。依据Adler半定量分析法对血流进行分级，0级：无血流；1级：少量血流信号，可见1～2个点状血流；2级：中量血流，可见3～4个点状或1条较长的血管，血管长度接近或超过肿块的半径；3级：丰富血流信号，即可见5个以上点状或2条以上较长血管。根据SMI检查结果将BI-RADS 4类的各个亚类里肿块再分类，Adler评分0～1分的病灶归为SMI良性组，2～3分的病灶归为SMI恶性组。

1.3 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件，以病理结果为金标准，计算SMI技术诊断BI-RADS 4A、4B、4C类乳腺微小癌的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，SMI诊断各亚组乳腺肿块的恶性率比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

87例乳腺微小肿瘤病灶病理结果：良性46例，其中纤维腺瘤24例，导管内乳头状瘤8例，乳腺腺病6例，囊肿4例，导管内乳头状瘤伴不典型增生2例，脂肪坏死结节1例，良性叶状肿瘤1例；恶性41例，其中浸润性导管癌30例，导管内癌6例，浸润性微乳头状癌3例，浸润性小叶癌1例，原位癌1例。

SMI诊断BI-RADS 4类各亚类病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值见表1，其中诊断4B类肿块的特异性为78.6%，准确性为77.8%，阳性预测值为76.9%，阴性预测值为78.6%；诊断4C类肿块的敏感性为 90.5%，阳性预测值为90.5%，准确性为86.2%。 对SMI诊断各亚类内的良/恶性肿块的恶性率进行分析，结果显示4B和4C内差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表1 SMI诊断BI-RADS 4各亚组乳腺肿块的效能

表2 SMI诊断BI-RADS 4各亚组乳腺肿块的恶性率分析

3 讨论

近年来乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，且越来越年轻化。 乳腺微小癌一般超声表现不典型，大多为原位癌，尚未向周围组织广泛浸润，恶性表现不够典型，所以常规的二维超声很难鉴别良恶性。一般将乳腺微小癌归为BI-RADS 4类，但BI-RADS 4类的阳性率跨度太大，从2%～95%，因此将BI-RADS 4类分为4A、4B、4C 3个亚类[3]。4A良性可能大，恶性符合率为2%～10%，建议密切随访或穿刺活检；4B提示性质待定，恶性符合率为10%～50%，建议穿刺活检；4C恶性符合率为50%～94%，建议穿刺活检或手术。随着超声技术的进一步发展， 4类乳腺病变的高活检率受到越来越多专家学者的质疑，尤其乳腺微小肿瘤，由于其体积较小，穿刺活检难度较大，取到的组织少，病理结果易出现假阴性。同时因为体积小，手术方式选择较困难，对术前评估考虑为良性的乳房小肿瘤乳腺外科一般会采用微创手术切除，但是如果由于术前评估出现误差，微小癌采用微创方式治疗，将会导致患者二次手术。因此需要一项无创且可靠的方法作为常规超声的补充，以提高诊断的准确性。

常规彩色多普勒血流显像缺乏对恶性肿瘤新生微小血管的评估能力[4]，彩色超声多普勒只能显示内径>0.2 mm且血流速较高的血管[5]。而SMI技术可以显示内径>0.1 mm血管，与彩色多普勒血流显像比较，SMI更易检测出恶性肿瘤低流速微血管。陈欣等[6]研究表明SMI能有效检出乳腺病灶内的微小血管和低速血流，有利于乳腺肿块的鉴别诊断，与超声造影微血管成像诊断效能相仿。马燕等[7]研究认为SMI对乳腺恶性肿块的微血管检出效果更佳，与肿瘤病理微血管密度相关性较好，可作为术前无创性评估乳腺恶性肿瘤微血管的影像学方法。由于SMI对微血流具有超强的敏感性，能够在早期监测到肿瘤内新生血管，而乳腺癌又是一种血管依赖性肿瘤，因此，SMI技术对于乳腺早期微小癌的诊断有较好的应用价值。

本研究结果显示：4A类乳腺病变的恶性率为 22.6%(7/31)，4B类恶性率为48.1%(13/27)，4C类恶性率为 72.4%(21/29)。经SMI检查再分类后4B类SMI恶性组中有13个病灶其中10例病理为恶性，恶性率为76.9%，数据提示经SMI检查诊断为恶性的4B类病变的恶性率达到BI-RADS 4C类水平； 再分类后4C类SMI恶性组中有21个病灶其中19例病理为恶性，恶性率为90.5%，数据提示经SMI检查诊断为恶性的4C类病变的恶性率很高，接近BI-RADS 5级(恶性可能性大于或等于95%)水平。

本研究中SMI对4A类病变检查时出现假阳性比较多(9/12)，准确性及敏感性低，因此我们认为SMI技术对4A类微小乳腺病灶的进一步诊断及临床提示价值有限。对于4C类乳腺微小病变，敏感性(90.5%)和阳性预测值(90.5%)均较高。

尽管SMI技术对乳腺微小肿块有较高的诊断价值，但在实际工作中，会出现假阴性及假阳性情况，分析可能有以下几点原因： ① 肿块体积过小，新生血管管径过细，未能被SMI技术检出； ② 肿块位置过深，部分患者脂肪层较厚导致成像效果差； ③ 部分退行性病变(如液化坏死、钙化等)的BI-RADS分类会比实际高； ④ 恶性肿瘤病理类型复杂，乏血供者也较多，SMI更适合于富血供的肿块； ⑤ 有些类型的良性肿瘤，比如本研究中1例诊断为4C类的肿瘤，SMI显示为恶性，病理结果为良性乳腺叶状肿瘤，这是由于肿块内部静脉曲张，可显示2条以上短棒状血流； ⑥ 目前，SMI技术仅限于半定性诊断，其血流评估结果依赖于操作者的经验，因此，主观因素上存在偏差。

综上所述，对于BI-RADS分类已有恶性倾向的肿瘤，SMI技术能够进行很好的补充，增加常规超声检查的信息，并可能成为许多临床条件下侵入性诊断程序的无创替代品。